异常子宫出血

生殖内分泌疾病-异常子宫出血

重点难点

掌握

掌握异常子宫出血病因分类；

掌握无排卵性异常子宫出血的诊断；

掌握原发性和继发性闭经的常见病因。

熟悉

熟悉异常子宫出血的的诊断；

熟悉闭经的诊断。

了解

了解异常子宫出血的的治疗；

了解闭经的治疗。

异常子宫出血

一、概论

·是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量的中任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。

·本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。

·指与正常月经不同的源自子宫腔的出血

·可能出现月经时间更长、出血量更大的情况

·约30%的女性会出现异常子宫出血

·通过药物或手术治疗，预后较好

典型症状

正常月经之间出现大量阴道出血或点滴出血；

月经周期少于21天或超过35天；

月经不规律，可能每月都会变化；

月经过多，如排出较大的血块，卫生棉每2~3小时就需要更换一次；

出血持续时间比正常月经时间长或超过7天。

相关术语

·正常子宫出血即月经。月经的临床评价指标至少包括周期频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。

AUB术语范围

病因及分类

PALM-COEIN系统

·“PALM” ——结构性改变

·“COEIN ” ——无子宫结构性改变

·单病因/多病因

·内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-E

ØAUB-P：子宫内膜息肉

ØAUB-A：子宫腺肌病

ØAUB-L：子宫平滑肌瘤

ØAUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生

·内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-E

ØAUB-C：全身凝血相关疾病

ØAUB-O：排卵障碍

ØAUB-E：子宫内膜局部异常

ØAUB-I：医源性

ØAUB-N：未分类

二、无排卵性异常子宫出血

（一）病因和病理生理

·由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。

（二）子宫内膜病理改变

1. 增殖期子宫内膜

子宫内膜所见与正常月经周期的增殖内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。

无排卵性异常子宫出血病理切片

增殖期子宫内膜

2. 子宫内膜增生

（1）不伴有不典型的增生

子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型。包括既往所称的单纯型增生和复杂型增生，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致，发生子宫内膜癌的风险极低。

无排卵性异常子宫出血病理切片

不伴有不典型的增生

（2）不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变

指子宫内膜增生伴有细胞不典型。镜下表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型，病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。

无排卵性异常子宫出血病理切片

不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变

3. 萎缩型子宫内膜

内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。

无排卵性异常子宫出血病理切片

萎缩型子宫内膜

（三）临床表现

·子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血

·出血期间无腹痛或其他不适

·继发贫血

·大量出血可导致休克

（四）诊断

1. 病史

2. 体格检查

·妇科检查和全身检查

·排除生殖道及全身性器质性病变

3. 辅助检查

（1）刮宫

（2）超声检查

（3）宫腔镜检查

（4）基础体温呈单相型

（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病

（6）妊娠试验

（7）宫颈细胞学检查

（8）感染病原体检测

（9）血红细胞计数及血细胞比容

（10）凝血功能测定

（五）治疗

治疗原则

·青春期及生育年龄无排卵性出血

——止血、调整周期、恢复排卵

·绝经过渡期出血

——止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变

性激素

1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物

2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血

3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果

应注意激素治疗的禁忌证！！！

（五）治疗

1. 刮宫术

·可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变

·对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术

2. 辅助治疗

·止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等

·丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力

·矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子

·矫正贫血

·抗炎治疗

3. 调整月经周期

（1）雌、孕激素序贯法

·模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素

（2）雌、孕激素联合法

·开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血

·常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程

（3）孕激素法

·适用于青春期或活检为增殖期内膜出血患者

·月经周期后半期服用，连用10~14日，3个周期为一疗程

4. 促排卵

·青春期患者不使用促排卵药物

·有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗

5. 宫内孕激素缓释系统

·在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长

·能减少经量80%～90%，有时甚至出现闭经

6. 手术治疗

·子宫内膜去除术

Ø破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经

·子宫切除术

三、排卵性异常子宫出血

（一）黄体功能不足

病因：

·卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良

·LH脉冲峰值不高

·排卵峰后LH低脉冲缺陷

·卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷

病理：

·子宫内膜腺体呈分泌不良反应

·间质水肿不明显

·腺体与间质发育不同步

临床表现：

·月经周期缩短

·月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短

·不孕或易发生早期流产

诊断：

·月经周期缩短、不孕或早孕时流产

·妇科检查无引起出血的生殖器官器质性病变

·基础体温双相型，高温相<11< span="">日

·子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日

基础体温双相型

黄体功能不足

治疗：

·促进卵泡发育：促排卵治疗

·促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素

·黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素

·黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素

·人工周期：口服避孕药

（二）子宫内膜不规则脱落

发病机制：

·下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全

·内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落

病理：

·月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜

临床表现：

·表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多

诊断：

·月经周期正常，但经期延长

·基础体温呈双相型，但下降缓慢

·在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存

基础体温双相型

子宫内膜不规则脱落

治疗：

·利用负反馈机制：

Ø孕激素法：黄体期补充孕激素

Ø绒促性素：黄体期给予绒促性素

·单相口服避孕药：抑制排卵

（三）子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血

发病机制：

·指原发于子宫内膜局部异常所导致的异常子宫出血

·经排查未发现其他原因可解释

临床表现：

·可表现为月经过多（>80ml）、经间期出血或经期延长，而周期、经期持续时间正常。

诊断：

·目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定

治疗：

·左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），适合于近1年以上无生育要求者

·氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者

·短效口服避孕药

·孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5 mg每日3次，从周期第5日开始，连续服用21 日

·刮宫术仅用于紧急止血及病理检查

·对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术

子宫内膜息肉

·子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长所致。

·息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。

·在AUB原因中21%~39%为子宫内膜息肉。

临床表现

·70%~90%的子宫内膜息肉表现为经间期出血、月经过多、经期延长、或不规则出血。

·单发、较小的子宫内膜息肉常无症状，仅在超声检查、诊刮、或切除子宫后标本剖检时被发现。

·若息肉较大或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，引起恶臭的血性分泌物。

诊断

·根据患者的症状、妇科检查和超声检查，可初步做出诊断

·确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。

治疗

·保守治疗：直径<1 cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。

·宫腔镜息肉摘除术：对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除或刮宫，但盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%。有生育要求者，也建议手术后再试孕。

·根治性手术：对40岁以上的患者，恶变风险大者可考虑子宫切除术。

子宫内膜息肉

参考资料

[1]谢幸. 妇产科学第9版[M]. 北京：人民卫生出版社, 2018: 333-341.

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[3]郁琦，罗颂平. 异常子宫出血的诊治[M]. 北京：人民卫生出版社, 2017:22-59.

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[5]柳韦华，刘晓英，王爱华主编. 妇产科护理学[M]. 武汉：华中科技大学出版社, 2017:220.

[6]张娟著. 功能失调性子宫出血[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2010:214-263.

[7]WebMD网站：https://www.webmd.com/women/qa/what-causes-abnormal-uterine-bleeding/

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