“建瓴汤”浅识

张哲浩 刘宝恒 (吉林汪清县中医院 )

清末民初，以医名噪大江南北的张锡纯先生，乃河北盐山县人。先生医术精湛，治学严谨，重视临床实践，以富有创新精神而著称。其制方遣药不循常法，遵古而不泥古，以亲身临床实践为依据，审机观变，独具匠心，在所著《医学衷中参西录》一书近200首方剂中，几无古方。

笔者才疏学浅，不揣浅陋，就先生创制之“建瓴汤”，浅述拙见如下:

一、别出心裁 高屋建瓴《素问·脉解篇第四十九》：“肝气当治而未得，故善怒。善怒者，名曰煎厥”。《素问·调经论篇六十二》：“血之与气并走于上，则为大厥”。《素问·生气通天论篇第三》：“阳气者大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。张氏“细思三节经文”，认为这是对后世所云之中风（类中风）最早的文字记载。前哲并已认识到中风与“怒”密切相关，是气血冲菀于上所致之证。张氏云：“盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥”，从而更进一步明确了中风之病位在肝。刘河间“遂创五志过极动火，而猝中之论”，就属于这种类型。张氏认为，此即“西人所谓脑充血之证”。

先生认为，“凡病之来皆预有朕兆”。中风证“其朕兆之发现实较他证尤为显著，且有在数月之前，或数年之前，而其朕兆即发露者”。

张氏将中风之临床表现归纳为：

①其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。

②其头目时常眩晕，或觉头中昏愦、多健忘，或常觉痛，或耳聋目胀。

③胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行，或有气起自下焦，上行作呃逆。

④心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。

⑤或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩扑，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。

张氏认为是证“古人立言简括，恒但详究病源，而不细论治法”。先生“洞悉致病之由”，继而“酌定建瓴汤一方”。建瓴者，《辞源》云：“建，倾倒，《集》训覆。瓴，盛水瓶。或以瓴为：①瓦沟；②屋檐泻水的沟槽”。《史记·高祖本纪》云：“秦，形胜之国……地势便利，其以下兵于诸侯，譬犹居高屋之上建瓴水也。”《说文》：“高祖本纪曰：譬犹居高屋建瓴水。如淳曰瓴，盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之势易也。”张氏制方名曰“建瓴”，意在此剂“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”。由此可见，先生治儒通经、医理触类旁通之一斑。

二、独辟蹊径 引血下行关于中风之病因学说，唐、宋之前，诸医家多持外风入中之说，迨至金、元时代，刘河间以“心火暴盛”为论，李东垣以“正气自虚”为说，朱丹溪以“湿痰生热”为据。张氏认为，河间虽知“此证非外袭之风，乃内生之风，实因五志过极，动火而猝中”，“然因未悟《内经》所谓血之与气并走于上之旨，是以所用之方，未能丝丝入扣，与病证吻合也。至其方中有防风、柴胡、桂、附诸品，尤为此证之禁药。”先生探经朔源，并通过长期临床实践和“平生阅历所得”，知斯证乃“肝胆之火挟气血上冲脑部”所致，“欲治此证，当清火、平肝、引血下行”为法。并悟得仲师《金匮》风引汤，“方用石药六味”，“且诸石性皆下沉，大黄尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。肝冲之气不上干，则血之上冲者自能徐徐下降也”之道理，所以张氏创制建瓴汤，方中“重用赭石、龙骨、牡蛎且有加石膏之时，实窃师风引汤之意也”。药用龙骨、牡蛎、白芍以镇息肝风;牛膝、代赭石降胃、平肝、镇冲、引血下行；生山药、生地、柏子仁滋阴、补肾敛肾；生山药且“能调和金石之药与胃相宜，犹白虎汤用甘草、粳米之义”。铁锈水者，《纲目》谓有“平肝坠热”之功；陶华云其“铁锈水和药服，性沉重，最能坠热开结”。张氏更云其“能镇安神经，又能定心平肝也”。“清其脏腑之热，滋其脏腑之阴，更降其脏腑之气，以引脑部所充之血下行”其证焉能不愈。先生药用降胃、平肝、镇冲、引血下行之剂治疗中风，诚为治疗斯证又“别开一门径矣”。为预防中风，在“偶有一二发现征兆”时，即应服用建瓴汤。

张氏并强调，服用此方“必服至脉象和平，毫无弦硬之意，而后始可停止也”，实乃经验之谈。综上所述，先生通过长期临床实践和切身体验，“洞悉致病之由，即自拟治法”，用药有理、有法、有方、有药、有证，且自成体系，并多有病案为证，非独具匠心之大家手笔，弗能为也，其可谓道明德立之大儒，别出心裁之制方圣手，探奥创新之一代良医。

中国乡村医药2012年第2期