吴世君1，曾维铨2（1.福建中医药大学；2.福建中医药大学附属康复医院）
[摘 要] 独活寄生汤是骨伤科临床广泛应用的方剂，本方构成鼎实，诸药相伍得当，类属祛风湿剂，功能祛风散寒止痛，主治风寒湿痹证。本文整理近年独活寄生汤在骨伤科临床应用文献，发现其临床应用广泛，疗效确切，包括在膝关节骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、颈椎病及腰椎间盘突出症等方面均有不同程度体现。
本文从独活寄生汤的方解及药理研究入手，探讨其在骨伤科相关疾病治疗的作用，以期为进一步临床应用提供些许思路及研究依据。
[关键词] 独活寄生；骨伤；临床应用；药理研究；综述独活寄生汤出自《备急千金要方》，由独活9g，桑寄生、防风、肉桂心、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、川芎、干地黄、人参、当归、芍药及甘草各6g，共15 味药配伍所成，善治腰背腿足痹痛属风寒湿痹证者，原书言“夫腰背痛者……或腰痛挛脚重痹，宜急服此方”。本方素具“痹家金方”之美誉，功可祛风除湿、行痹止痛、补益肝肾、充养气血，主治外感风寒湿邪，肝肾两亏，气血不充证。现代医家多用之治疗膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等骨骼系统疾病。由于此类病症易致病程迁延难愈，轻症患者常因未达手术指征而选择保守治疗，而单纯西药治疗往往疗效有限，给广大病患及临床医师带来了许多困扰，相比于传统西医治疗方法，中医药治疗在此方面具有独到优势。近年来本方相关研究持续增多，本文基于近年相关文献报导，为拓展骨伤科相关疾病治疗思路、深化中西医结合治疗提供助力，现就此方的现代药理研究及骨伤科临床应用进行如下论述。
1 独活寄生汤的方义分析与现代药理研究
1.1 方义分析
本方以独活为君药，长于治诸风、理下焦寒湿，善除下焦部风寒湿邪。秦艽、防风祛风化湿；肉桂散寒止痛、条达血脉；细辛散寒除湿力强，又可行水开窍，共为臣药。更佐桑寄生、杜仲、怀牛膝以达强筋健骨，补肝壮肾之效，桑寄生兼可除内里风邪；当归、川芎、熟地、白芍宗四物汤意，合以补血行血，寄“血行风自灭”之意；人参、茯苓、甘草，可健脾、益气、利湿；另甘草与白芍相合，并能舒筋止痛、柔肝缓急。
全方配伍得当，各药司其所职，诸药合用，全方共奏补肝肾、强筋骨、健脾益气、养血活血、祛风除湿、蠲痹止痛之功。
1.2 现代药理研究
1.2.1 全方药理研究
药理研究表明，独活寄生汤的主要化学成分为黄酮类、香豆素类、甾体类和多糖类等，通过调控炎性因子、干预氧化应激、抑制细胞外基质降解来延缓骨性关节炎的进展[1]；有学者认为，独活寄生汤可通过调节NLRP3/NF-κB、Wnt/βcatenin-BMP 等信号通路来达到消炎止痛，保护软骨细胞的作用[2-3]；唐秀松等[4]运用网络药理学，发现了独活寄生汤存在IL-6、CXCL8、ⅤEGFA 等29 个的核心基因参与了类风湿性关节炎的治疗；有实验表明，加味独活寄生汤能降低β-内啡肽（β-ET）、IL-1β的表达，从而减缓腰椎间盘退变[5]。整体而言，本方具有抗炎、抗氧化、解热镇痛、调节免疫、减缓软骨细胞损伤等功效[6]。
1.2.2 拆方药理研究
有研究表明，甲氧基欧芹素(Osthole)与二氢欧山芹醇当归酸酯(Columbianadin)是君药独活发挥作用的主要化学成分，在抑制超敏C反应蛋白（hs-CRP）和IL 的表达上有显著作用，使其具有消炎止痛、抗氧化、预防肿瘤的功效[7]；贾冬梅等[8]通过网络药理学分析，提出独活乙醇提取物能抑制环氧合酶-1（COX-1）和COX-2，从而起到祛风除湿的作用；现代药理研究表明，防风具有抗微生物、降低过敏反应的作用[9]；风除则润、湿去则补，故秦艽也被称为风药中润剂、散药中补剂，现代药理表明其具有抗炎镇痛、免疫抑制、调节炎性细胞因子的表达水平等广泛药理作用[10]，孙翠英等[11]运用大秦艽汤治疗类风湿性关节炎与西药组进行临床疗效比对试验，结果显示其总有效率高达96.8%，而西药组总有效率为70.0%；桑寄生为常用祛风湿药，临床应用范围广泛，现代药理研究表明其具有降血压、抗炎镇痛、保护神经等作用[12]；另川芎、芍药、当归行血载气，肉桂、杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨，人身、茯苓、甘草健脾益气，现代药理研究证明其具有改善微循环、扩血管、消除自由基、抗破骨细胞活动等广泛药理作用[13-21]。
2 骨伤科临床应用研究
2.1 膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）
KOA 是以关节软骨的变性、破坏，外周骨质增生为主要特征的慢性关节病[22]，是骨伤科最为常见的疾患之一，归属于祖国医学“膝痹”范畴。中医认为其病因是外感寒湿邪气，而肝肾亏虚、精血不足，《灵枢·周痹》有云：“风寒湿气，客于外分肉之间……聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”。根据CNKI 及万方数据的文献统计[23]，目前我国KOA 病患的最常用临床治疗方法为中药制剂、软骨膜保护剂、关节镜术等。
傅品来等[24]运用独活寄生汤加减联合塞来昔布胶囊防治76 例早期KOA 患者，治疗组与对照组总有效率分别为97.37%与86.84%，其中治疗组患者的IL-1β、IL-6、TNF-α 等观察指标明显优于对照组。
谢冲冲等[25]运用独活寄生汤联合膝关节松动术治疗肾虚髓亏型KOA 患者92 例，发现治疗后患者WOMAC 骨关节炎指数评分及ⅤAS 疼痛评分则较前降低，而下肢神经传导速度较治疗前提高，证明了膝关节松动术基础上联合独活寄生汤可有效减轻KOA 患者下肢的疼痛、麻木症状，改善血供及神经卡压。
2.2 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）
AS是一种以骶髂关节炎和脊柱强直为特点的，主要侵犯中轴关节的自体免疫性疾病[26]，部分患者可伴发关节外表现。冯兴华教授[27]认为AS 的根本病因为先天肾虚，有医家云“肾气一虚，腰必痛矣……风寒湿热,虽有外邪,多有乘虚相犯”，道出了以肾虚为基础，风寒湿热乘虚入里，阻滞筋节骨脉的基本病机。此病预后不佳，常规西药治疗效果有限，目前中西医结合治疗AS 从辨证施治出发，取得了一定的疗效，正逐渐成为本病的主要治疗手段。
吴豫云等[28]采用Meta 分析，对比独活寄生汤联合化学药组与单用化学药组，共纳入382 例患者。在总体有效率方面治疗组显著高于对照组，而炎性活动指标则较对照组降低，倒漏斗图分析显示发表偏倚可能性低，有力论证了独活寄生汤治疗AS 的有效性。
董军胜等[29]用独活寄生汤加减与美洛昔康片、磺吡啶肠溶片联合组进行治疗AS 疗效比对，结果显示观察组AS 在总体他疗效、脊柱功能评分、炎症因子及骨代谢指标水平等观察指标均于优单纯西药联合组。
2.3 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）
RA 是一种进行性的自身免疫性疾病，以关节及关节外周无菌性炎症为主要特征，常对称侵犯手足关节[30]，多归属于中医的“历节”、“尫痹”范畴，林昌松教授认为，此病较风寒湿诸痹更为复杂，常因病程迁延日久，致使风、寒、痰、瘀，互相搏结于筋骨关节处，常波及于肝肾致骨损筋挛肉削，给临床治疗带来了诸多困难，并总结出“风湿瘀阻，肝肾不足，筋伤骨损”的基本病机[31]。本病的病因尚不明确，多数临床医师认为与感染、遗传、性激素水平等相关，目前临床治疗以缓解炎症和减轻关节破坏为主。
张黄鑫[32]等应用Meta 分析，纳入多方检索平台病例共2142 例，结果显示联合独活寄生汤组可缩短晨僵时间，改善关节疼痛肿胀，并降低类风湿因子（RF）、CRP 水平，明显提高总体治疗有效率。王丽娜[33]等应用独活寄生汤联合针灸治疗RA，对比单纯应用针刺进行观察，结果显示联合治疗组的急性时相反应蛋白较对照组显著降低，总有效率达93.62%。并有研究显示[34]甲氨蝶呤片联合独活寄生汤治疗类风湿关节炎有显著临床疗效，血清中TNF-α、IL-6、IL-1及各炎性指标均有所改善。
2.4 颈椎病（cervical spondylopathy，CS）
CS 是因退变的颈椎间盘刺激或压迫周围神经血管等组织，继发颈周肌肉关节劳损与椎体骨质增生，并出现相关临床表现的颈部疾患的总称[35]。中医称其为“项痹病”，本病的基本病机是外感风寒湿邪，痹阻经络，又内元不充，正虚劳损，筋脉失养而发病，如《济生方·痹》中所述：“腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”本病虚实夹杂，表里同病，恰合独活寄生汤外祛寒湿、内扶肝肾的标本兼治法。
张永立等[36]应用手法推拿联合独活寄生汤治疗非脊髓型颈椎病108 例，分为手法推拿组及加服独活寄生汤组，结果显示治疗组在颈椎疼痛区域弥散系数（ADC）值、受损颈神经支配区域（ISNCSCI）评分及各向异性（FA）值等方面均有明显改善，总有效率达到90.75%。血浆P 物质（SP）与TNF-α 被认为是炎性痛过敏的重要成因。
赵永等[37]采用独活寄生汤治疗神经根型颈椎病58 例，结果可见治疗组患者的SP 与TNF-α 含量显著降低，颈肩部酸痛及活动受限较前改善，足见本方治疗神经根型颈椎病功效。
2.5 腰椎间盘突出症（Lumber disc herniation，LDH）
LDH 是以突出的髓核组织刺激或压迫脊神经根为病理基础，主要表现为腰背部疼痛、下肢麻木或伴放射痛、大小便功能障碍等症的临床综合征[38]。LDH在传统医学中属“腰痛”范畴，《七松岩集·腰痛》有言:“两腰经络血脉之中……为湿痰瘀血凝滞不通而为痛”，故跌扑损伤、肾衰气微、精血失养等是本病的重要原因。而独活寄生汤长于祛风寒湿邪、补益肝肾，可用于本病治疗。
张俊锴等[39]经治LDH 患者98例，随机分为两组对照试验，回顾性分析显示联合治疗组患者的IL-lB、IL_6、hs-CRP水平明显下降，显著高于对照组，总有效率分别为95.91%与83.67%。
周宏亮等[40]运用传统推拿手法治疗配合独活寄生汤治疗LDH，结果加服独活寄生汤组IL-1、TNF-α 水平显著降低，而JOA评分则显著高于参照组，总有效率为92.45%，证实了独活寄生汤可有效减轻LDH 患者炎症反应，提高腰椎功能。
2.6 骨质疏松症（osteoporosis，OP）
OP 是以低骨量、骨强度降低、骨折风险增高为特征的全身性骨骼系统疾病[41]。传统医学中无OP这一病名，临床上多将其归属于“骨痹”范畴，《灵枢·刺节真邪》中有言：“邪虚之中人也……其入深，内搏于骨，则为骨痹”。张华东教授[42]据此将病机总结为年老体衰，髓骨空虚而复感邪气乘隙，流结筋骨所致骨节疼重，肢躇筋缩，并总结本病的治疗以促进新骨形成、抑制骨质破坏、缓解骨痛等症状为主。
刘祎等[43]治疗骨质疏松性腰椎压缩性骨折患者100 例，观察组使用独活寄生汤联合经皮穿刺椎体成形术（PⅤP），试验结果表明独活寄生汤能有效缓解PⅤP 术后骨痛症状，升高骨密度值，并降低ODI 指数；且治疗组在骨代谢指标，如碱性磷酸酶（ALP）、β 胶联降解产物（β-CTX）方面相对于对照组有大幅度改善。
范小春等[44]治疗骨质疏松症腰背痛患者56 例，服用原方独活寄生汤治疗前后对比，得出治疗后患者在JOA评分、ⅤAS评分及腰椎前凸指数、腰椎曲度等影像学表现上，与治疗前有显著统计学差异。
3 小结与展望
独活寄生汤目前已在骨伤科应用广泛，多项药理研究已表明其具有消炎止痛、抗氧化、提高软骨细胞再生率等显著功用，在部分疾病的治疗中已体现出其独特优势。通过查阅相关文献并结合临床实践发现，独活寄生汤加减变方频次远多于原方，可能的原因：一者可能与现今之病的范围，与典籍中所言适应证有所不同；二者可能与临床证型的复杂多变，仅用原方有失周全有关；三者或因如今部分药材质量欠佳，道地药材稀缺，按原方原量或难达古籍所载祛风除湿，通关利节之疗效。本方作为“痹家金方”，具有悠久的临床使用史，其作用功效已经过临床验证，在今后的临床应用中仍然需要谨慎用药、处方，时刻谨记其适证、禁证，若遇辨证不明时，应再次明确病情，并查阅相关资料后方可用药；尽管独活寄生汤在骨伤科相关疾病的研究治疗已初见成效，但目前对于本方用于治疗其他系统疾病的临床应用报道较为有限，故而探寻其潜在应用范围不失为日后的研究重点；另外，对于独活寄生汤的作用机制仍有待研究，需加强对其药理作用的深度挖掘，为其进一步临床应用提供理论支撑。
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