李昊天1 谢晶日2 孙志文2
1.黑龙江中医药大学 哈尔 2.黑龙江中医药大学附属第一医院
摘要：[目的]总结谢晶日教授运用调肝通胃法论治慢性萎缩性胃炎的经验，以期说明调肝通胃法的立法依据及临床应用思路。
[方法]通过跟随谢教授门诊抄方，对门诊医案进行收集、整理和分析，查阅中医典籍和现代慢性萎缩性胃炎相关的临床研究文献，从患病特点、临床治法、处方用药特点几方面总结谢教授论治慢性萎缩性胃炎的经验，并附医案一则加以佐证。
[结果]谢教授认为，慢性萎缩性胃炎患者有以下三个特点：情志不遂而伤正、饮食不慎而伤脾胃、病程日久生痰瘀。
针对以上的病机特点，谢教授确立调肝三法和通胃祛邪的治疗思路，其中调肝三法从气不升发、气机郁结、气郁化火三个角度，治以疏肝散郁、破气调肝、清肝泻火三种方法；
通胃祛邪则是从消导的思路化除食积、痰瘀邪气，从补益脾胃的角度扶正固本，以此达到胃气通降，邪气不存的效果。验案中患者因饮食而发病，伴有情志不遂，结合舌脉，谢教授辨证分析为肝郁化火、脾虚湿蕴证，治疗以调肝清热、通胃扶正为法，获得较好的疗效。
[结论]谢教授运用调肝通胃法论治慢性萎缩性胃炎，根据不同症状特点灵活变通用药，取得了较好的临床疗效。谢教授的经验从临床实践出发，为中医药治疗慢性萎缩性胃炎扩展了新的思路。
慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是多种致病因素导致的临床常见的消化系统疾病，其病理特征是胃黏膜上皮固有腺体的减少，伴或不伴有肠化生、异型增生。2016年一项研究显示，该病胃镜检出率为22.43%[1]。CAG是胃癌前病变的一种[2]，患者确诊后5年内胃癌的年发病率为0.1%[3]。患者往往缺乏特异性临床表现，以胃脘部胀满或者疼痛等消化系统相关症状为主。西医目前多以抑制胃酸、保护胃黏膜为主要治疗手段，亦有部分患者合并幽门螺杆菌感染，则需联合抗菌药物治疗，虽然具有一定的临床疗效，但也存在幽门螺杆菌耐药、病情反复的一些弊端[4]。
中医药治疗胃癌前病变的研究已经进行了30余年，在改善患者不适、延缓或者逆转黏膜病变方面获得了较好的效果[5]。
谢晶日教授系黑龙江中医药大学博士及博士后导师，全国第五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，国家脾胃病重点专科带头人，黑龙江省第二批名中医，黑龙江省德艺双馨名中医，享受国务院特殊津贴专家，从事临床工作40余年，临床经验丰富，擅长运用中医、中西医结合的方法治疗消化病及其他内科疾病。谢教授在多年临床实践中总结出的“肝脾论”学术思想，在治疗消化系统疾病方面有着很好的指导意义。笔者有幸侍诊左右，感触颇深，遂撰写本文，拟从临床实践的角度来分析谢教授论治CAG的经验。
1 立法依据——CAG
患病三大特点现代研究发现，CAG的发病与幽门螺杆菌感染、年龄、身体质量指数、精神因素以及不良的饮食习惯相关[6]。中医认为CAG属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴，其发病多与情志、饮食、外邪感染相关[7]。谢教授在临床实践中，发现很多CAG患者都有以下三个特点：情志不遂而伤正、饮食不慎而伤脾胃、病程日久生痰瘀。
1.1 情志不遂而伤正
情志不遂而伤正，即情志方面的问题会导致人体气机运行失调。现今工作生活压力较大，路理杰等[8]研究显示，CAG患者病理结果的严重程度与抑郁、焦虑等呈正相关，情志可能是诱发或加重CAG的因素。亦有研究指出，精神心理压力是CAG的发病危险因素[9]。《柳州医话》中有“七情之病，必由肝起”[10]的说法。肝主情志，司疏泄，情志不遂则肝疏泄气机失调，进而正气受损，如《景岳全书》中提到“一有违和，而气失其正，则何往弗否？故帝曰：百病生于气也”[11]762。中医讲究以平为期，各种情志的过激都会对脏腑产生一定的影响，正如《素问·举痛论》云“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。谢教授认为，肝脏位于中焦，肝经循行“抵小腹，夹胃”，主一身气机疏泄，气机运行协调，则脏腑经络之气运行无阻；肝脏又有辅助脾脏运化之能，若情志不遂，则肝脏失于条达，肝木横逆克制脾土，会导致脾胃运化失常，从而出现腹胀、纳差等症状。由此可见，情志不遂既是CAG的诱因，也是疾病的加重因素，所以谢教授得出情志不遂而伤正的结论。
1.2 饮食不慎而伤脾胃
谢教授认为，人身之气以脾胃为主，生精化气责于脾胃运纳，若饮食不慎，胃损不纳，脾损不运，脾胃俱损，元气弱矣。饮食不慎是导致现代人脾胃虚弱的主要原因，而脾胃虚弱则是CAG的基本病机。所谓“饮食不慎”一方面是指不良的饮食习惯，如每遇珍馐美味便暴饮暴食，或夏日过度嗜食寒凉之物，《千金要方·食治序论》中写到 “若贪味多餐，临盘大饱……腹中彭亨短气”[12]1，描述了饮食过多而伤胃腹胀的现象；《脾胃论》中亦有“若饮食失节，寒热不适，则脾胃乃伤”[13]的论述，说明过多的寒热刺激也是对脾胃的一种损害，另外进食过快、饮食不规律也不利于胃的健康[14]。另一方面是指不健康的饮食结构，《千金翼方》中说到“虽有水陆百味珍馐，每食必忌于杂……食之不已，为人作患”[12]91。
现代人进食太多深加工或者烹饪方式不健康的食品，尤其是过量饮酒，过多高盐、高脂的摄入，也会伤及脾胃。研究表明，高盐、熏炸腌制的食物，加工肉制品，不良饮食习惯都是胃病发生的危险因素[15]。因此，谢教授认为饮食不慎而伤脾胃，导致CAG具有脾胃虚弱的基本病机特点。
1.3 病程日久生痰瘀
《类证治裁·痞满论治》载：“日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治。”[16]谢教授认为，CAG早期病机以气运失常为主，病程日久则有血瘀之证。情志不遂引起肝脏疏泄气机失常，气为血之帅，若气机不畅，则血分瘀滞，停于脉道，瘀血停滞又影响气机运行，气滞与血瘀互为因果。另外平素饮食不节，病程日久则正气渐亏，脾胃虚弱则气虚乏权或升降失常，亦生血瘀之证。谢教授由“见肝之病，知肝传脾”想到，肝脾生病则二脏互相影响，认为不仅有气机运行问题，还会进一步影响代谢运化。唐宗海[17]在《血证论》中写到：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝脾受损，运化失常，故有水液代谢失常之症，水液蕴于中焦而化生痰湿，痰湿亦影响气机，产生血瘀之证，故痰瘀成为了后期的主要邪气，如叶天士[18]在《临证指南医案》中认为“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。CAG病程日久的原因一方面在于疾病早期患者缺乏重视而未及时诊治，或未严格遵守医嘱坚持服药，或未注意起居调摄，导致病情反复发作，迁延不愈，这也是目前CAG的诊治难点[19]；另一方面因脾胃生理特点，每日水谷均由脾胃运化，脾胃不得停歇，若脾胃受邪，无法得到有效休养，则恢复较慢，导致病程持久。
2 调肝通胃法论治CAG
谢教授指出，CAG病机为肝失疏泄而气运不畅，脾胃受邪而正气亏虚，病程日久而痰瘀阻滞。治疗上首重条达气机，而治气之要在于调肝，故治以调肝之法舒畅气机。CAG病位在胃，属六腑，叶天士有云“脾宜升则健，胃宜降则和”[20]，故治疗CAG应用通胃之法，该法取“六腑以通为用”之义而立，使腑气通降，胃腑正气存而邪气除。
2.1 调肝三法
《素问·五常政大论》云（肝木之性）“其气端，其性随……其类草木，其政发散”，说明肝如春生之木，有舒畅条达之性。肝脏喜条达而恶抑郁，谢教授认为CAG常常由于情志问题而诱发，有气不升发、气机郁结、气郁化火三种病机，可分别治以疏肝散郁、破气调肝、清肝泻火三法。
2.1.1 气不升发
所谓气不升发，是指情志伤肝，肝病而疏泄不及，多表现为情绪消极、郁郁寡欢、愁思忧虑、胸闷而善太息、不思饮食、脉沉等，这是因为肝脏受邪，春木升发之性受到抑制。临床上很多CAG患者存在焦虑或抑郁状态[21]，谢教授治以疏肝散郁之法，常用性味平和，但有升发特性的药物，如以生麦芽、生谷芽疏肝解郁。张锡纯[22]认为麦芽“肝于时为春，于五行为木，原为人身气化之萌芽，麦芽与肝同气相求，故善舒之”，麦芽、谷芽本为消食之药，谢教授多用以生品，取其生长发散之性，使麦芽、谷芽的作用更偏于疏肝解郁。如果病情较久，有痰瘀之象，则加入药力柔和的梅花、玫瑰花合用。谢教授认为，花类药气味芳香，能行气解郁。玫瑰花可入血分，和血止痛，《本草正义》中论述玫瑰花“和而不猛，柔肝醒胃，流气活血”[23]；梅花气味微酸，可以入肝胃二经，疏肝和中、化痰散结，两药合而用之，可祛痰瘀之邪。而且两药均在春季花未开放之时采摘，取其花蕾，有升发开散之性。
2.1.2 气机郁结
如果气机郁结，则治以破气调肝。“破”字体现了该法有破散郁结之症的特点，用辛散之品，以通达郁结之气，多用于气郁结于中焦的患者，常表现为脘腹胀满，嗳气反酸，脉弦或沉而有力等。谢教授认为，CAG病位在中焦，治疗上应肝脾同调，尤其症见痞满，重在调气，蒋健[24]也认为郁证痞满，病在无形之气。谢教授以柴胡、香附、香橼合用，治疗肝气郁滞，《神农本草经》记载柴胡 “去肠胃中结气”[25]18，香橼、香附二药气味芳香而辛散，善治肝郁。为避免药单力薄，三药合而用之，共奏疏肝理气之效，使气机得以疏畅。若见脘腹胀满，治以辛散重味，散郁调气。青皮色青入肝，气味苦泄，辛温性猛，善破肝郁而消积滞，《本草纲目》记载其可治“胸膈气逆……疏肝胆，泻肺气”[26]，临床用青皮多以醋制，增强行气功效。枳实味苦而辛，入脾胃二经，可消积祛痰，《名医别录》中记载枳实“破结实、消胀满……痞痛、逆气、胁风痛、安胃气”[27]，两者合用，可以破肝郁、散气结、消痞满。
2.1.3 气郁化火
气郁化火即气机郁滞日久而化热，谢教授认为这是气有余便是火的表现，故在疏导气机的同时，还应以苦寒清热之品治疗气郁化火的患者。对于症见胃痛伴胁肋胀满，容易恼怒的患者，以白芍、川楝子合用治之，两者皆是气味苦寒之品，既可以行气柔肝、缓急止痛，又能清肝经之郁热，两者配合动中有静，白芍炒用，可以减苦寒而护胃肠；川楝子醋制，可以增强行气止痛之功。若见口干口苦、心烦失眠等热象较重的患者，则治以牡丹皮、栀子。口干口苦是肝胃有热，心烦失眠则是热邪扰神。牡丹皮有凉血活血之功，入血分而走肝胃，能清肝胃之火，《神农本草经》记载“除徵坚，瘀血留舍胃肠”[25]80；栀子气味苦寒，泻心火而除肝热，色赤而入心，《长沙药解》言栀子“清心火而除郁烦，泻脾土而驱湿热”[28]32，两者合用，共奏清肝胃、泻郁火之功。
2.2 通胃祛邪
通胃之法本意就是使胃气通降顺下，腑气因通利而强健。通胃之法有祛邪之思，祛邪之法亦有扶正之意，正所谓“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正”，因此谢教授将通胃祛邪之法分为消导和补益两层内涵，消导即是祛邪，补益即是扶正。
2.2.1 消导通胃
即消除胃中邪气，引导胃气下行。上文中提到饮食不慎而伤脾胃，病程日久而生痰瘀，因此在治疗上也针对饮食因素和痰瘀邪气。使用消导之法的特点是用消食化积的药物增强脾胃消化能力，用祛痰消瘀的药物来化除痰瘀。谢教授在常用药物的使用上，有着独到的见解。消食常用山楂、莱菔子、鸡内金三味药物，山楂味酸，善消食滞，尤以治疗肉食积滞之功突出，并且有一定的活血功效，黄元御在《玉楸药解》中提及“山楂消克磨化，一切宿肉停食，血癥气块皆除”[28]。
谢教授认为，山楂消食化瘀之功虽好，但不适用于有反酸、烧心症状的患者，也有研究发现山楂不适用于胃酸过多的人群[29]。莱菔子气味辛降，可以化痰湿、消积食、除满胀，适用于脘腹胀满的患者，现代研究表明莱菔子具有促进胃肠蠕动的作用[30]。山楂、莱菔子常用于病情偏实的CAG患者，而鸡内金多用于脾胃虚弱，纳食欠佳的虚证患者，鸡内金乃是血肉有情之品，在消食健胃的同时，还有较好的补益功效。谢教授将这三味药灵活组合，若病伤食而纳差者，则以山楂为主；若食积腹胀不适者，则以莱菔子为主；若胃虚纳呆者，则以鸡内金为主。谢教授认为，胃受纳腐熟水谷，“饿”就是胃气强的体现，消食药的使用是为了增强胃气，故嘱咐患者吃饭七分饱，保持适当饥饿感，以锻炼胃气。对于痰瘀病邪，谢教授认为消食药的运用一方面在于祛除食积之邪，另一方面在于恢复脾胃的运化能力，减少内在痰湿的生成，正如《医门法津》言：“痰饮之患，未有不从胃起者也。”[31]针对瘀血邪气，谢教授治以三棱、莪术等破血行气消积之品，《玉楸药解》描述三棱“磨积聚癥瘕，善破老血，通经利气”[28]129；《雷公炮制药性解》指出莪术能“开胃消食，破积聚，行瘀血，除腹痛”[32]。两药常用于饮食不节，伤食日久而胃痛、积滞不化的CAG患者，谢教授将两者用于瘀血征象较重的患者，尤其是伴有肠化生或异型增生者，并强调两药虽功效显著，但性味猛烈，不适宜体虚的患者，如用之必佐以扶正之品。有研究指出，三棱、莪术药对有显著的抗肿瘤作用，如肺癌、食道癌、胃癌等[33]。
2.2.2 补益通胃
即通过补益脾胃，使脾气升而胃气降，以补而通。《景岳全书》曰：“胃司受纳，脾司运化，一运一纳，化生精气。”[11]368若脾胃正气恢复，则邪不可侵。脾胃虚弱是CAG的基本病机，因此谢教授认为治疗CAG还应该补益脾胃，正气足而胃气通。白术和山药是常用的健脾益气之品，白术性温而燥，健脾益胃、除湿消痰，《本草汇言》载“脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能补之”[34]。谢教授强调，山药色白味甘，益脾养肺、增补气阴，认为其能补五劳七伤，治疗人体虚羸。两药皆为甘味之品，合用可和调阴阳、补中益气而燥湿，以治脾胃虚弱、乏力纳呆、舌胖苔白等症。若病程日久，脾胃虚弱而气虚较重者，则以太子参、黄芪益气扶正。太子参凉而甘补，可益气养胃而生津；《本草经解》曰黄芪“禀春升少阳之气……味甘无毒，禀地和平之土味，入足太阴脾经。气味俱升，阳也”[35]，黄芪以其升提之性，配合消导通胃之法，可达到脾升胃降的效果。若CAG患者脾虚而中焦满，湿重而四肢沉，舌苔水滑或白腻，此为脾胃虚弱而水液停留，应以健脾利水祛湿之药扶正祛邪，治以茯苓、薏苡仁最佳。此两药入脾胃，气平而味甘，最宜健脾胃、利水湿、扶正气。谢教授强调，补益辅加消导方可动静结合，补而不壅滞，行而不伤正。
3 典型病例
张某，男，47岁，2019年4月3日初诊。主诉：胃脘胀满1年余。现病史：患者1年余前因饮食不调后出现胃脘胀满感，按之不痛，伴有反酸、嗳气，食欲欠佳，为明确诊断2018年1月于上海交大仁济医院行胃镜检查提示：慢性充血渗出-萎缩性胃炎（胃窦和胃角）伴红斑；病理检查提示：萎缩（ ），肠化（ ）。其后病情反复发作，2018年8月于上海复查胃镜提示：慢性充血渗出-萎缩性胃炎（胃窦和胃角）伴红斑，胃食管反流病可能；病理检查提示：萎缩（ ），肠化（ ），为求中医治疗来我院就诊。刻诊：患者焦虑面容，情绪低落，饭后胃脘堵闷，嗳气，胁肋胀满，偶有反酸、烧心，伴口苦、口气重，食欲欠佳，大便质黏不成形，日1～2次，舌质紫暗，苔黄腻，脉沉滑。患者有吸烟、饮酒史20余年，已戒烟半年，余未见不适。西医诊断：CAG伴肠化，胃食管反流病；中医诊断：痞满，中医证型：肝郁化火、脾虚湿蕴证。治法：调肝清热、通胃扶正。
首诊处方：柴胡10 g，生麦芽30 g，生谷芽30 g，炒白芍20 g，醋川楝子10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，莱菔子10 g，三棱10 g，莪术10 g。共15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2019年4月20日二诊。情绪较前明显改善，饭后胃脘堵闷感缓解，胁肋胀满减轻，食欲较前增强，但仍不敢多食，偶有嗳气，口苦，反酸，烧心，大便不成形，每日1～2次，便后自觉腹部轻松，舌质紫暗，苔薄黄，脉沉滑。原方加鸡内金10 g、香橼10 g、香附10 g、牡丹皮10 g。共20剂，煎服法同前。2019年5月15日三诊。胃脘堵闷、胁肋胀满感明显减轻，食欲较好，饭量增加，嗳气、反酸、烧心症状已消失，大便偶有不成形，日1次，舌质紫，苔薄黄，脉滑。原方减生麦芽、生谷芽，加炒白术15 g、生山药30 g。共20剂，煎服法同前。2019年6月19日四诊。患者诉诸症状好转，继予三诊原方30剂，以巩固病情，调理善后。后期患者就诊，随证加减，并配合饮食起居调摄，先后服药百余日。2019年9月17日患者于哈尔滨医科大学附属第一医院复查胃镜，提示慢性非萎缩性胃炎，已无肠化。
按：该患就诊时面容焦虑，情绪不佳，又见胃脘、胁肋胀满，考虑气机不畅，其脉沉滑，脉象有力，并非虚脉，结合口苦、反酸、烧心，因而定为肝郁化火、气不升发。该患伤食而病，食欲欠佳，食积日久，湿蕴亦可化热，故舌苔黄腻，病症提示脾虚食积、湿浊内蕴，故治以调肝清热、通胃扶正之法。谢教授遵循“调肝通胃”的思路，首诊时以柴胡、生麦芽、生谷芽调肝解郁，炒白芍、醋川楝子清肝泄热，莱菔子降气消食，因其吸烟、饮酒20余年，舌质紫暗，伴有肠化及异型增生，故以三棱、莪术以破血消积，薏苡仁、茯苓健脾利湿。二诊时患者仍可见胃脘、胁肋不适，以香橼、香附增加疏肝行气之力，鸡内金消食补中，牡丹皮行血凉肝。三诊因其胃脘堵闷明显减轻，食欲改善，故减除麦芽、谷芽，避免食欲旺盛导致再次伤食，同时以白术、山药补脾益胃，增强正气，恢复其运化能力并改善大便情况。该患者治疗早期以消导通胃为主，后期以补益通胃为主，调肝之法贯彻始终，故获良效。
4 结语
CAG是常见的消化系统疾病，西医治疗手段有限，而中医能够进行个体化治疗，疗效明显。谢教授通过多年的临床经验，总结出情志不遂而伤正、饮食不慎而伤脾胃、病程日久生痰瘀是CAG的三个患病特点，并结合现代人的生活起居、饮食习惯、发病情况等，对患病特点的内涵进行了阐释，同时根据CAG的病因病机特点，确立调肝通胃治法，用于临床实践，取得了较好的疗效。情志因素为CAG发病的诱因，谢教授认为调气首重调肝，亦有学者在文献分析时发现调气治法在CAG的治疗中占有重要地位[36]。针对气不升发、气机郁结、气郁化火三种病机，以调肝三法即疏肝散郁、破气调肝、清肝泻火分而治之。脾胃虚弱是CAG的基本病机，对于饮食伤脾胃、病久生痰瘀治以通胃祛邪之法，该法有消除胃中邪气、引导胃气下行和补益脾胃、以补而通的两层内涵。“以人立法，以法组方，以方加减”是谢教授提出的中医治疗思想，调肝三法与通胃祛邪法治疗CAG相辅相成，而且因患者体质不同，治法运用需依势而行，处方用量各有侧重。总结分析谢教授治疗CAG的经验，为中医药治疗CAG拓展了新的思路。
浙江中医药大学学报2023年第2期
联系客服
