（中西医结合心脑血管病杂志2020年第4期）
王怡斐1，李运伦2，焦华琛1
摘要：当归六黄汤为治疗盗汗的常用方剂，丁书文教授通过临床化裁使该方发挥交通心肾、平衡阴阳、调和营卫、清热解毒等作用，现总结临床应用当归六黄汤经验。
当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏·自汗》，称为“治盗汗之圣药也”。组方：当归三钱、生地黄五钱、熟地黄五钱、黄连二钱、黄三钱、黄芩三钱、黄芪一两；用法用量：上药为粗末，每服五钱，水二盏，煎至一盏，食前服，小儿减半服之。丁书文教授认为：“盗汗由于阴虚，当归生地黄熟地黄滋阴降火，令阴液得养；汗有火扰，不论自汗盗汗，白天夜间多汗，只要不活动而阵阵汗出都因为火，所以用黄芩、黄连、黄柏三黄使火得以平，并清热以坚阴；倍用黄芪，一以益气实卫以固表，一以固未定之阴。诸药合用，共奏滋阴泻火，固表止汗之效”。
近年来，当归六黄汤临床应用范围进一步扩大，在治疗围绝经期综合征[1]、非霍奇金淋巴瘤[2]、心房颤动[3]、甲状腺功能亢进[4]、放射性肺炎[5]、肺结核[6]、糖尿病皮肤瘙痒症[7]、缺血性脑卒中[8]、非酒精性脂肪肝[9]等方面疗效确切。丁书文教授将当归六黄汤“泻火”“滋阴”两大方意进行阐发、拓展，通过巧妙化裁，发挥交通心肾、平衡阴阳、调和营卫作用，且认为其在治疗心系疾病热毒证方面具有较好的疗效。
丁书文教授系2017年首批全国名中医，山东中医药大学附属医院心内科主任医师，第三批、第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作导师，山东省名中医药专家，享受国务院政府特殊津贴。笔者有幸成为丁书文全国名中医工作室继承人和山东省五级中医药师承教育项目丁书文教授继承人，跟随丁书文教授坐诊过程中，发现丁书文教授善于将中医理论与临床实践结合，在参透古方要义基础上，拓展思路，知常达变，在临证中谨守病机，病证互参，灵活加减，从而使临床疗效大为提高。现就丁书文教授临床应用当归六黄汤心得记述于下。
1 心房颤动
病例[1]，男，72岁。主诉：间歇心慌5年余。病人5年来频发心慌，入夜尤甚，口服胺碘酮、倍他乐克、阿司匹林等药物，效果不佳。现症见：频发心慌，入夜尤甚，偶有胸闷，无胸痛，口干口苦，夜间多汗，烦躁，背胀灼热，纳可，失眠多梦，便秘，小便调。舌红苔薄，脉细促。既往史：心房颤动5年，高脂血症2年。查体：血压(BP)126/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)90次/min，律不齐，心音强弱快慢不一。辅助检查：心电图示心房颤动。中医诊断：心悸(阴虚火旺，热毒扰心)。西医诊断：阵发性心房颤动。治以滋阴降火，清热解毒，安神定悸。
方用当归六黄汤合酸枣仁汤加减：生地黄15 g，熟地黄18 g，当归12 g，黄连12 g，黄芩15 g，黄柏15 g，黄芪18 g，炒酸枣仁30 g，知母15 g，白芍15 g，川芎9 g，紫石英15 g，生牡蛎30 g，五味子6 g，丹参15 g，甘草6 g。
7剂，水煎服，日一剂。先后复诊7次，均遵初诊之方。心慌症状消失，心电图恢复窦性心律，心房颤动消失。按：本例病人夜间心慌明显，夜间多汗，此为阴虚不能制阳之象；阴虚火旺，虚火灼伤津液，故口干口苦；热扰心神，出现烦躁、失眠等症；肠热津亏，传导失司，势必大便秘结；另外热毒之象明显，口干、烦躁、背胀灼热，失眠、便秘，此为热聚成毒，蕴结不解所致。故证属阴虚火旺，热毒扰心。丁书文教授以滋阴降火，清热解毒，安神定悸为治疗法则。
丁书文教授查阅大量文献，根据临床经验，提出心系疾病的热毒学说。《金匮要略·心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”一般来说，毒是指性质险恶、胶结难愈、危害较大的病邪。何秀山说：“火盛者必有毒。”毒邪最易与火相兼为病。热毒产生可因外感，也可因内生，外感六淫热毒内侵、素体阳盛、五志过极化火、阴虚火旺、痰浊瘀血郁而化火，火热之邪聚集内蕴，蓄积不解而成热毒。热毒与心系疾病有相似特点：骤发性烈善变、胶结壅滞、虚实夹杂、顽固难愈，故丁书文教授认为热毒之邪是心血管疾病中的大患。本例病案为阴虚火旺，心火炽盛所致的热毒，治疗上丁书文教授予以当归六黄汤合酸枣仁汤加减。方中针对热毒之邪采用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火，令三火得平，热清火不内扰；并用知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦；生熟二地以滋阴，其中生地甘寒质润，凉而不寒，熟地甘温，补阴益精以生血，壮水制火以治阴虚之本；重用酸枣仁养血安神，生牡蛎重镇安神，紫石英镇心安神，五味子益气生津，补肾宁心，使心神得安，心悸自除；当归、川芎、丹参共收行气活血之效，黄芪益气使阴液得固，白芍敛阴止汗，甘草和中缓急，调和诸药为使。共奏滋阴降火，清热解毒，安神定悸之效。
2 冠心病
病例[2]，女，78岁。主诉：胸闷气短10余年，加重4 d。病人10余年感胸闷、气短，常伴心慌，口服单硝酸异山梨酯缓释片、丹参滴丸效果不佳。近4 d症状加重，刻下症：胸闷、气短，活动后较剧，偶有头晕、头痛，盗汗，下肢乏力，口渴喜饮，纳食正常，眠可，二便调。舌质黯，苔薄黄，脉沉细。既往史：冠心病史10余年；糖尿病史5年，现服二甲双胍，血糖控制良好；高血压病史20余年，最高达160/90 mmHg，给予硝苯地平治疗。查体：BP 130/80 mmHg，HR 90次/min，心肺听诊正常未见明显杂音。辅助检查：心电图示ST-T改变。中医诊断：胸痹，消渴病，眩晕(气虚血瘀，水亏火旺)。
西医诊断：冠心病，糖尿病，高血压病。
治以益气活血，滋阴清热。方用当归六黄汤合生脉散加减：黄芪45 g，麦冬30 g，五味子9 g，生地20 g，当归9 g，黄连12 g，黄柏12 g，知母15 g，水蛭6 g，元胡15 g，川芎15 g，冰片0.2 g(冲服)，野葛根30 g，炙甘草9 g。10剂，水煎服，日一剂。经三诊随证加减，诸症基本消失。心电图ST-T改变较初诊显著改善。上方加减成膏方善后。按：本例病人存在明显胸闷、气短、乏力症状，且舌质黯，此皆气虚血瘀之象。病人年高久病，正气内亏，气虚鼓动无力，血瘀脉中，血不养心，故有以上症状；病人口干、盗汗显著，此为阴虚火旺之象。病人气虚生化无权，阴液生成不足，水不制火，心火独亢。
丁书文教授针对病人临床症状，以益气活血、滋阴清热、交通心肾为治疗法则。丁书文教授重视心肾之间的关系，朱丹溪《格致余论·房中补益论》中论述：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉”。《傅青主女科》云：“肾无心之火则水寒，心无肾之水则火炽；心必得肾水以滋润，肾必得心火以温暖”。因此，生理情况下，心肾两脏器功能协调平衡，依靠心肾阴阳水火升降互济，保持一种“水火既济”状态。本案病人阴液亏虚，肾水不能上承心火，心火独亢于上，故有心慌症状，口干、盗汗乃阴虚火旺，水不制火，阳加于阴之象，宜在生脉散基础上合用当归六黄汤加减治疗，以滋阴降火，心肾同治。方中既用麦冬、黄连等入心经药，又用生地、知母、黄柏等入肾经药便是此意。黄连苦寒，主入心经，《神农本草经》言其“主热气”，张元素认为“顺其性为补”，心属火，苦为火之正味，若心有邪火，苦能泻火，真火得泻，心反得宁，君火得敛，与当归、黄芪、生地配伍益营养血增液，血充心火可制。《吴医汇讲》说：“火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降”。肾为水之下源，肾水上济，滋养心阴，君相安位，而肾中相火易动易炽，君火易被相火引动，君火亢盛复煽动相火，傅任宇《审视瑶函·内外二障论》曰：“夫肾属水，水能克火，若肾无亏，则水能上升，可以制火。”故滋肾水以济心火，生地、知母入肾经，养阴清热，滋养肾水，黄柏主入肾经，善泻相火，以救肾水，使肾水得充，相火得安。方中效生脉散之意，重用黄芪取代人参，配伍麦冬、五味子以气血双补，加以川芎、水蛭、元胡等活血化瘀之品，野葛根疏通经络，共收益气活血之效，使心肾得固；当归六黄汤加减泻心火，滋阴血，涵肾水，调补阴阳，使水火相济，君火相火，各安其位。故本案治疗特点是既益气活血，又滋阴降火，且强调交通心肾。
3 高血压
病例[3]，男，64岁。头晕7年余。病人7年前出现头晕，血压高达180/100 mmHg，口服硝苯地平片、比索洛尔等药物，血压控制150～160/80～90 mmHg。现症见：头晕、头胀，生气时加重，烦躁易怒，面红目赤，偶有心慌，无胸闷、胸痛，晨起汗多，双膝酸软，双下肢轻度水肿，纳可，眠差，大便不成形，小便可，舌暗红，苔黄，脉弦沉。查体：BP 162/85 mmHg，HR 81次/min，律齐。中医诊断：眩晕(肝阳上亢，热毒上扰)。西医诊断：高血压病。治法：清热平肝，潜阳熄风。
方以当归六黄汤合天麻钩藤饮加减：生地黄15 g，黄连9 g，黄芩15 g，黄柏15 g，黄芪15 g，牡蛎18 g，钩藤45 g(后入)，杜仲15 g，牛膝15 g，桑寄生15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，当归15 g，炙甘草9 g。
7剂，水煎服，日一剂。经四诊原方加减，病人症状明显减轻，血压稳定，控制在135/80 mmHg以下。按：丁书文教授认为病人有头晕、头胀痛、心烦、失眠、面红目赤、口干口苦、耳鸣、舌红苔黄、脉弦或弦滑症状者，为高血压热毒证，该证具有致病范围广，易生他变等特点。本案病人阴虚日久，虚火内生，肝阳上扰，热盛气壅，内伏脏腑，热极成毒，上扰清窍，发为眩晕。此热毒源于阴虚阳亢，肝阳上扰。故治疗上，丁书文教授注重热毒同时重视阴阳平衡。《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，《灵枢·终始》亦言：“阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之。”方中用黄连、黄芩、黄柏清解三焦火热毒邪；杜仲、牛膝、桑寄生滋肾阴，配合天麻、钩藤清热泻火，平肝熄风，清扬透达，牡蛎镇肝熄风。泽泻、茯苓合用清热利水渗湿，通利膀胱，使毒邪从下而降泻，当归养血，炙甘草调和诸药。本案丁书文教授重视清热解毒法以解热毒，又兼顾热毒成因以平衡阴阳。
4 更年期综合征
病例[4]，女，49岁。多汗半年。病人半年前无明显诱因出现汗多，时有胸闷、憋气，口服复方丹参滴丸等药物效果一般。刻下症：汗多，时有胸闷、憋气，善太息，平素急躁易怒，易疲劳，纳可，眠一般，舌红，苔少，脉细数。查体：BP 94/70 mmHg，HR 93次/min，律齐，心音可。心电图示：大致正常。中医诊断：汗证(营卫不和)。西医诊断：更年期综合征。治则治法：调和营卫、解郁安神。方以当归六黄汤合二仙汤加减：生地黄15 g，当归12 g，黄连9 g，黄芩12 g，黄柏15 g，黄芪30 g，淫羊藿15 g，牡蛎15 g，木香12 g，槟榔15 g，炒酸枣仁30 g，知母15 g，白芍15 g，枸杞15 g，菊花15 g，夜交藤15 g，决明子15 g，甘草6 g。14剂，水煎服，日一剂。电话随访病人服用中药后症状全无，效果明显。按：更年期综合征常表现为心烦、失眠、乏力、烘热汗出、心慌阵作等，病人虽病情多样，但检查无明显器质性病变。丁书文教授认为更年期综合征病人之汗证，多是营卫不调所致。正常情况下营卫之气相互协调，运行通畅，才能发挥其正常的生理功能，即《灵枢·天年》：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃为成人”，《灵枢·五乱》所谓“营卫相随，阴阳已和”。营卫之气运行不平衡时，易阴阳失衡，卫外失司，腠理不固，汗液外泄失常。本案方中黄芪用量独重，黄芪甘淡而温，入脾肺二经，益卫固表，功专补脾胃，《灵枢·营卫生会》谓：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”指出营卫同出于水谷精气，胃受纳水谷，由脾气化生气血，以灌四旁，精气上输于肺，输布全身，脾胃和健，营卫才得以充足，《本经疏证》认为黄芪“直入中土而行三焦，故能内补中气，能中行营气，能下行卫气”；故重用黄芪补益中气，以期周流营卫，和营益血，滋养元气；配伍当归养血合营，清代徐灵胎《神农本草经百种录》言“当归辛香而润，香而走脾，润而补血，故能透入中焦营气之分，而为补营之圣药。”黄芪与当归配伍，黄芪可浚营卫之源，补肺脾之气，资气血化生之源，兼以当归补血活血，二者养血合营，使气旺血生。汗出多因阴虚火旺所致，而汗证久延，则易津液耗伤，以黄芩、黄连、黄柏清泻三焦火热，生地滋阴生津，枸杞补肾益精，滋阴泻火同施，标本兼顾，热清则耗阴无由。淫羊藿温肾阳，配伍木香、槟榔行气，决明子、牡蛎平肝，炒酸枣仁、夜交藤安神，甘草调和诸药。当归六黄汤可益营和卫，滋阴降火，固表止汗，二仙汤加减温肾阳，补肾精，泻肾火。
当归六黄汤合二仙汤为丁书文教授治疗更年期综合征之汗证的主要方剂，配以疏肝行气安神之品，补泻兼施，以使营阴内守，卫外固密。
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