胸痹心痛病延日久,由宗气亏虚渐致心阳虚微,进一步发展损及肾之元阳。或年老肾虚,阳气不足,心阳失助,导致心肾阳气虚衰,此为胸痹心痛重证,症见心痛彻背,背痛彻心,短气不续,四肢不温,甚则汗出肢冷,唇青舌紫,脉微细欲绝,或见结代,治当急温肾阳,交通心肾,回阳复脉,以防亡阳厥脱,拟回阳复脉汤加减 (红参、炮附子、桂枝、丹参、炙甘草),见厥逆肢冷汗出者,加干姜、煅龙牡;心痛甚者加檀香、元胡,或失笑散,含服速效救心丸。
病案举例: 真心痛 (冠心病,心梗)
陈某,男,55岁,1985年10月7日初诊,病志号1076。
病史与主症: 患冠心病,心前区闷痛,反复发作3年余,曾服中、西药治疗,时缓时急,病未稳定。1个月前在夜睡中突然左胸剧痛而醒,痛彻左肩背,伴有汗出短气,头眩乏力,当即去医院,诊为 “心肌梗塞” 而住院。经抢救,病情渐缓解,仍有胸闷短气,心前区时有刺痛如锥。心电图提示:前间壁心肌梗塞,ST段抬高。谷草转氨酶280IU(280单位),血压12/8kPa (90/60mmHg)。入院后经中西药治疗配合吸氧,病情仍未稳定而邀诊。视病人精神萎靡不振,语言无力,面色㿠;白不华,舌质暗赤有紫气,苔白腻,舌下络脉淡紫细长,脉沉弦细。
辨证: 病人素有胸痹心痛史。今突然心前区剧痛如刺如锥,心痛彻背,背痛彻心,且伴有心痛短气,汗出乏力,舌暗赤有紫气,苔白腻,舌下络脉淡紫细长,脉沉弦细。属真心痛急发渐缓,胸阳不振,痰瘀痹阻之证。
治则: 益气活血,通阳宣痹。
处方: ①先舌下含服速效救心丸6粒,日3次。②继服汤剂: 红参15克、黄芪30克、清半夏10克、当归15克、川芎10克、瓜蒌20克、薤白15克,水煎服。日进2剂,昼夜服之。
10月15日复诊,按上法治之,当即心痛缓解,心前区舒畅,进汤剂后,病情逐渐好转而稳定。昨日复查心电图,ST段已转低平,谷草转氨酶及血压均转正常。舌质红润,苔白薄,脉象沉细。原方加麦冬15克、黄精20克、丹参30克、桂枝10克,水煎服,日进1剂,并停用其他一切药物。
10月22日三诊,病情逐渐稳定,心前区已无不适之感,饮食二便正常,病人已能下床活动,生活完全自理。舌淡红润,舌下络脉暗红细短,脉来弱滑。
同年12月25日,病情稳定而出院。嘱服生脉散加丹参、三七约2个月,多次复查心电图已转正常,并已恢复工作。随访半年,一切良好。
按语: 本案系冠心病、急性前间壁心肌梗塞。属真心痛急发渐缓阶段,发病已过两候。临床经验所见,冠心病急性心肌梗塞者,常见舌质紫暗,舌苔白腻或黄腻,舌下络脉淡紫细长。其见黄腻苔应注意痰热浊邪与血瘀互阻心脉。症见恶心、呕逆、腹胀、便秘者,当用清化痰热、化瘀宣痹之法,如橘枳姜汤合丹参饮加减。本案苔白而腻,舌下络脉淡紫细长,脉沉弦细,证非热痰所致,乃痰瘀互阻,气血亏虚,胸阳不振之候。故用益气活血、通阳宣痹之法。方中红参、黄芪旨在益气,使气壮血行;当归、川芎、丹参养血活血,以通血脉; 瓜蒌、薤白、半夏、桂枝等,温通心阳,宣痹行气,化痰降逆; 更加麦冬、黄精滋补阴液,鼓动心脉,以助气血生化之源; 末用生脉散合丹参、三七益气养阴,活血化瘀,巩固疗效,以收全功。诸药合用,变通加减,故收桴鼓之效。
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