髌骨俗称膝盖骨，又名连骸骨，是人体中最大的籽骨。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：”形圆而扁，覆于健胻上下两骨之间，内面有筋联属。其筋上过大腿，至于两胁，下过胻骨，至于足背，“呈三角形而扁，在膝关节前面，底朝上而尖端朝下，后面是软骨关节面，腿前通过筋连接髌骨上部，井跨过其前面，止于脚臁大骨上段结节，在膝关节前面，为股四头肌腱所覆盖，且为股四头肌伸膝作用的支点，后面与股内、外踝间的关节面相邻，两侧为髌旁肌膜，下部为股四头肌延伸的髌韧带所固定，构成一个完整的伸膝装置。
髌骨骨折多数为间接暴力所致，当患者行走，膝部半屈曲位往前跌倒，为避免倒下，突然作强力伸膝所引起，少数是髌骨与地面撞击所致。其骨折大多为横断骨折。骨折线经过上1/3部或横过髌骨中央者比较少见，骨折线经过下1/3者最常见。骨折块上段大，下段小，下段多为粉碎性骨折。上段被股四头肌牵拉向上移位，最多者可达2-3厘米，软组织撕裂严重者，移位也较明显，下段无肌肉牵拉，移位较小，仅骨折面稍向前外倾斜。若因直接暴力所致多为粉碎性骨折，间有纵裂或边缘骨折。髌骨骨折分为横形、粉碎、纵形、撕脱4个基本类型。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“损伤膝盖，其筋即肿大，株连于腘内，宜详视其骨如何斜错，按法推拿以复其位。"《伤科汇纂》云：”用抱膝之器以固之。庶免复离原位，将抱膝器，足插于膝盖两旁以竹圈辖住膝盖，令其稳妥不得移动，再用白布宽带紧紧缚之。”我们以此用手法复位抱膝圈外固定治疗髌骨骨折百例，取得良好效果，现小结如下：
一、临床资料：
本组病例100例，男性69例，女性31例：年龄最大68岁，最小16岁，伤后就诊时间：最短3小时，最长1星期：横形骨折50例，粉碎型骨折32例，纵型骨折15例，撕脱骨折3例。
二、治疗方法：
（1）手法复位：
整复髌骨骨折前，根据病人受伤因素、肿胀情况、X线片报告，视情确定整复步骤。若肿胀积血，需在严格无菌操作下将关节内积血抽吸干净。无移位骨折，后侧关节面完整者，无需手法复位，量好髌骨轮廓的大小，抱膝圈圈住髌骨固定在后侧板上，有移位的髌骨骨折，医者站在患肢外侧，一手拇指及食、中指抬挤远断向上推，另一手拇指及食中指挤近断端上缘的内外两角向下推挤，使骨折端靠拢。然后用一手拇指、食指围住髌骨，另一手手指沿髌骨边缘触摸，检查是否对位，整平对齐，骨折远、近端挤紧，用大小适宜的抱膝圈固定。
（2）固定方法：
抱膝圈制作：采用细铁丝做成大小适宜的铁圈．表面缠一点消毒棉花，再缠绕约6层绷带，圈上系4条布带子，长约60厘米以作固定之用。
后侧托板制作：后侧板长度由大腿中部至小腿中部，宽约12厘米（也可视伤肢的直径而定），厚1厘米。托板上放置适当棉花。
固定方法：骨折对位后，用大小适宜的抱膝圈圈住髌骨，在腘后侧置托板，用圈上的4条扎带，分别结扎固定于托板上，两侧放置沙袋或砖头，以维持正确体位。
(3)药物治疗：按骨折三期辨证施治用药，髌骨骨折后关节内积血较为严重，初期宜投大量活血化淤止痛药，如活血祛瘀汤加减。外敷消肿膏。待肿胀渐消后，重用补肝肾、壮筋骨的药物，如壮骨强筋汤加减。后期可服健步虎潜丸。解除固定后，可配合舒筋活血中草药熏洗，以通利关节。
三、讨论
髌骨骨折后，其周围的筋膜及关节囊破裂，两骨折分离，伸膝装置受到破坏，治疗的目的在于恢复髌骨关节面光滑，预防产生髌骨及股骨下端间的创伤性关节炎；修补肌腱膜，以恢复膝关节之伸展与稳定功能。抽出关节内积血，避免关节粘连；同时要注意进行关节活动，以保持关节之正常运动功能。
抱膝圈大小要适宜，随时注意抱膝圈松紧，根据肿胀消退情况，及时更换，使大小适宜圈紧。一般4~6周解除固定。
骨折正位固定后，酌情抬高患肢。扎带捆扎松紧度要合适，每天观察扎带松紧情况，如有不适，应及时矫正，注意有无腓总神经压迫现象。在1周内应透视一次，如有移位须及时矫正。
骨折初期患肢踝关节及脚趾可作屈伸活动，但要限制腿前通筋收缩活动,2周后酌情开始做股四头肌收缩锻炼和膝关节被动活动，活动范阶不宜超过15°C。3周后，保持伸膝位下地扶双拐练走。4~5周后改用单拐练习行走。根据X线片显示的骨折愈合情况，解除固定后，逐步锻炼腿前通筋收缩活动、膝屈伸活动、屈膝摇转活动。活动范围循序渐进，以达到功能恢复的良好效果。
四、病例：
傅XX,男，28岁，工人，就诊日期：1999年2月6日，病史摘要：患者昨天中午骑摩托车，不慎车翻跌倒，右膝碰撞路边铁栏杆，当即局部剧痛，不能行走，曾到市立医院就诊，X线片诊为：右髌骨粉碎性骨折，给予复位、固定，因疗效欠佳转我所治疗。
检查：患者痛苦状，面色齐白，脉弦涩，体温37.8'C，右膝局部肿胀严重，局部皮肤青紫淤斑，压剧痛，膝前可触及上、下骨折片断端，有骨擦音，间隙约2cm。
诊断：右髌骨横形、粉碎性骨折
治疗经过：在无菌操作下，抽出右膝关节腔内积血约50毫升，施行手法复位抱膝圈外固定，外敷消肿背，内服活血祛痪汤加减，6天后局部肿胀明显消退，调节抱膝圈大小，经X线透视，骨折对位良好，外敷陈氏祖传接骨散，内服定痛和营汤加减，并练踝背伸动作。3周后(2月28日）局部肿胀基本消失，x线片复查报告：骨折对位良好，骨折端正，已有少量骨痴生长，外敷陈氏祖传接骨散，内服壮骨强筋汤加减。3月6日保持伸膝位下地扶双拐练习行走，3月10日改为单拐练习行走，3月12日解除固定，给舒筋活血中草药熏洗右膝关节，内服健步虎潜丸。锻炼活动范围循序渐进。4月1日复查，患者膝关节活动自如，功能完全恢复，疗效良好。
福建省永安职业中专学校医疗所 陈师尧
髌骨骨折内、外抱膝固定（附13例报告）
髌骨骨折运用抱膝圈固定是中医传统治疗方法，与其他疗法一样，不是所有髌骨骨折复位后都能达到良好的外固定效果。1962年后不少文献陆续报告，抱膝圈经长期观察无创伤性关节炎。由于该固定防止了髌骨与股骨面磨擦，加之患肢动力恢复早，使营养易恢复，对于骨片分离不远，腿膜损伤不严重，以及老年患者，效果较好。对年轻伤员而分离较大者不能保持骨折的复位，且多纤维性愈合，伸膝装置的连续性差，造成最后伸膝15°受限，上下楼困难。自1986年后我所根据髌骨解剖及生物力学机理对该疗法作了改进，设计了桥式抱膝圈内、外抱膝复位器二种新的治疗方法，在中医骨伤科辨证施治理论指导下，使固定效果进一步提高。随访结果较满意，现报告如下。
临床资料
1987年至1989年，我们对1:3例进行抽样随访。男性10例，女性3例，年龄20~30岁4例，31岁~40岁3例，41~50岁2例，50岁以上4例。左侧8例，右侧5例。就诊时间，伤后4小时~30天，其中一周内就诊者12例(24小时内就诊者8例），平均6.1天。骨折类型，粉碎型7例，横断型2例，下极骨折3例，纵形骨折1例。所有骨折均有程度不同的分离移位，其中移位4cm以上者2例。13例中除2例为直接暴力，其余均为间接暴力。
治疗方法介绍
1、麻醉并减压：所有新鲜骨折患者，一经骨折断端内注射1%普鲁卡因6~10ml,局麻成功后，在原针孔穿刺抽尽疾血，减轻关节腔内压力，以利复位。
2、手法复位：术者两手分别置于骨折之上下极两侧，用触摸合骨法使其靠拢，并向后稍加挤压，矫正骨折段分离移位，向前倾斜移位。
术中应注意：
(1)在骨折端以两指在同一平面上向下压住断面，余指顶住两极侧方，在触摸下运用合骨手法，缓缓地延伸使之尽量靠拢。
(2)以近侧段去对准远侧段，因近侧段为股四头肌腱性附着，伸屈性较大；远侧段仅为髌韧带附若，伸展性较小。
(3)肿胀较严重者，不要企图一次复位成功，应随肿胀消退情况分次整复，并逐渐缩小抱膝装置，否则因压力过大损伤股四头肌腱及局部血运，产生肌萎缩、压迫性溃疡及腓总神经麻痹。我们认为在肿胀较重情况下强行一次复位成功，在固定中可使骨折断面向前移位。
3、抱膝圈固定法，以较粗的保险丝依髌骨周径稍放宽，如箍篾样圆两道，外用绷带缠绕而成，制成上小下宽的斜坡以能容纳髌骨，使之吻合，先松后紧，切忌在压力过大下固定。适用于横断骨折分离0.05cm左右（我们曾应用在分离2cm以内骨折，亦取得成功），老年患者及某些粉碎性骨折。
4、桥式抱膝圈固定法：临床资料报告抱膝圈固定令人满意者少，不愈合和畸形愈合者多，整复的骨折片仍可能发生分离和旋转变位，因此认为治疗结果远不能令人满意。我们根据髌韧带与髌骨的生物力学原理，将传统的抱膝圈周边在下极髌韧带处造成向上翘起成拱桥形状，使髌韧带不因受压下陷而牵拉髌骨远折端前方的张力性分离，使之保持良好的外固定作用，又可以在固定中使股四头肌保持适度的张力，以促使骨折面保持良好的对位。
5、内抱膝复位器固定法：局麻或腰麻启用二根细克氏针分别在髌骨上、下极顶端两侧约1.5cm处，由外向内成弧形沿髌骨缘稍下穿针，要求压力顶点在髌骨上、下极纵轴线上，然后将克氏针弯成”W”形，在两侧凹陷处以橡皮筋固定，保持相向压力的弹性收缩，张九由相向压力不断作用千骨折断端，达到骨折良好对位。该法对分离移位明显，外抱膝固定效果不佳时可以应用。术后3~5天可带下肢牵引带下床活动。拍片证实骨折端有连续性骨痂通过，即可去除克氏针，一般在4,6周可去复位固定装置。
6、骨折按损伤三期辨证施治法，内服中药。后期配合中药熏洗，有利于关节功能恢复，减少创伤性关节炎发生。
随访结果 按1975年全国天津骨科会议“骨折疗效标准草案”规定分为四级评定。前访时间6个月~3年，平均随访时间19个月。13例中达到优7例、良4例、尚可2例，无差级。其中内抱膝复位器固定近解剖复位1例，功能复位2例。随访中均未发现创伤性关节炎。因随访时间短，抽样病例较少，有待于进一步观察。
讨论
髌骨骨折的手法复位，不少作者认为手法整复和外固定（抱膝法）的效能欠稳定，结果不满意，且易造成骨折不愈合或畸形愈合，抱膝不能保持骨折的复位。在此种原则指导下，将分离较小，老年患者等列为抱膝治疗的适应症。作者认为这种提法不全正确，忽视了手法复位的重要作用。他们认为抱膝操作虽然简单，但手续频繁，以及经常处理骨折的工作者需在X线透视下多次手法整复。由于撕裂的关节囊未经修补，使骨折片仍可发生分离和旋转变位等为其缺点。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说：“损伤膝盖者……宜详视其骨如何斜错，按法推拿以复其位”。该手法又称“缩法”，亦即作者采用的触摸合骨法，利用术者的指力依据髌骨表面的光整与否（需与健侧对比），采用断端下压逐渐对向推拉，达到牵伸巳经挛缩的股四头肌、髌韧带，使之舒张，利用近段有较大伸展力的骨折片去对合远骨折片。由于在无痛下，基本解除了骨折断端的张力，多可达到满意的复位，即使肿胀较严重，一次复位不成功，亦不急于求成，可以在治疗进程中逐渐调整之。我们用该法曾复位成功骨折分离达2cm的骸骨骨折。
作者亦治疗过一粉碎件骨折的患者，抽血减压后利用表面解剖标志，在与健侧对比下，运用以上手法复位，达到近解剖对位。由此看来，髌骨骨折有分离移位者单依靠抱膝圈固定，忽视手怯复位，是治疗失败的关键所在。至于关节囊的修补缝合，我们同意某些作者的意见，只要骨折对位良好，撕裂的关节囊及其髌支待带也随之靠近，关节襄由结缔组织修补。治疗时尽倡要求骨折面对合平整，实际上达不到，可允许有一定“台阶”存在，其远期功能大都满意。只要能维持基本复位，愈合后，在膝关节伸屈活动过程中，大部分髌股关节是相互吻合的。有作者报告髌骨骨折未经任何治疗，两端存在分离的情况下亦获得了满意的结果。本文作者曾治疗过一例髌骨骨折移位达4cm以上，未经任何复位，功能基本正常。因此，我们认为髌骨骨折的治疗应首先考虑最大限度的恢复功能，尤其是伸膝功能的恢复。
内抱膝复位器的机制及展望，从生物力学角度看，在膝关节伸直时，髌骨和股骨接触极少，随着膝关节屈曲，髌骨逐渐移动，髌股关节接触面也随之增大，尤以膝关节屈曲90°时，接触面积最大，但髌骨下极基本是悬空的。因此内抱膝复位器可在骨折后的早期为髌骨模型骨折提供有效的固定。
内抱膝复位器是我院李同生教授首创。对于某些髌骨骨折分离移位较大者，用外抱膝圈无法达到理想效果的能起到有效的固定，并且由于不断地加压于断面，可以避免固定后骨折面骨吸收而出现的松弛。它具有创伤小，固定效果确切，可早期下床活动，有利于骨折愈合和关节功能恢复，减少后遗症等优点。如徐某某，因醉酒后摔倒引起右髌骨粉碎性骨折，有分离移位且断面有骨片，经用抱膝圈未能复位，运用触摸合骨法复位后，以内抱膝复位器固定，达到骨折近解剖复位。一周后下床活动，六周拔针，二月后伸膝功能正常，上下楼无困难。然该疗法对局部皮肤条件要求较高，治疗技术有待妀进，对于骨折时间长，骨折端被机化组织充填时治疗尚缺乏经验，作用于骨折端的压力以多大为宜等问题有待我们深入研究。总之内抱膝复位器是一个有发展前途的治疗方法。
小结
本文报道了13例髌骨骨折运用内、外抱膝固定的治疗及随访情况，有关问题提出讨论：
1、髌骨骨折的手法复位历来为中医骨伤科重视。本文介绍了触摸合骨法要点及注意事项。并提出只要手法熟练，无需在X线直视下操作，避免了放射损害。髌骨骨折运用中医抱膝圈固定不成功的原因在于忽视手法复位。
2、对桥式抱膝圈、内抱膝复位器的治疗机制从生物力学角席进行了分析，认为二种新的固定方法扩大了髌骨骨折的治疗范围。但还有待进一步改进。
3、对髌骨骨折的治疗除手法复位、外固定等，分期辨证治疗十分重要，后期内外用药有防治创伤性关节炎的作用。
湖北省中医药研究院骨伤科研究所 王惠 艾竟平 王希 李晓萍 指导李同生
自制弹力抱膝圈外固定治疗骸骨骨折162例疗效观察
从1982年至2000年采用自制弹力抱膝圈加石膏托外固定治疗髌骨骨折与传统抱膝圈加板外固定加以比较，经临床验证弹力圈外固定治疗髌骨骨折优于传统抱膝圈治疗髌骨骨折。现报道如下。
1、临床资料
242例髌骨骨折随机分成弹力圈固定组与传统抱膝外固定组进行比较，弹力圈外固定组162例．年龄17~70岁．其中男98例，女64例，横形移位髌骨骨折98例，纵形45例，粉碎骨折移位19例。传统抱膝圈外固定组80例，年龄17~70岁男42例，女38例，横形30例，粉碎形18例。以上两组均为骨折分离2cm以内的新鲜性骨折。包括粉碎性折块无翻转的骨折。
2、治疗方法
2.1手法复位要点 髌骨骨折后膝关节腔有大量瘀血，使髌骨近断端或远断端形成漂浮，在行手法复位前要抽吸净膝关节腔及骨折处的瘀血，用无菌覆盖，用左手固定髌骨骨折的远断端，用右手触摸、推、挤、按的方法把髌骨分离的骨折块复位，切忌使用强行粗暴的手法致膝关节周围软组织的损坏。
2.2自制弹力抱膝圈外固定 弹力抱膝圈的制备：利用摩托车油门拉绳细钢丝1m长，根据患者髌骨面的大小环绕一个圆圈，外边用绷带卷环绕，在圈的四等分点各扎一条40cm长的绷带条即做成。将复位的髌骨用弹力抱膝圈紧套住髌骨的周缘。外敷自制伤科外1号药膏（由岩五加、香血藤、洋金花、紫金龙、生大黄、白及研成细粉用鸡蛋消拌成药膏），同时用塑形石膏托板托住患肢下部．固定体位160宜，把圈上的四条固定带在石膏托板外边交叉扎紧，绷带卷缠绕不宜过紧，防止过紧压迫下肢血液循环，待塑形石膏托凝固干后可下地患肢非负重行走，摄片检查，骨折分离小于2cm无骨块翻转。每3天换自制的伤科外1号外敷药1次。3周后再次摄片复查．达到临床愈合的去除固定．循序渐进地进行膝关节功能锻炼。
2.3传统抱膝固外固定 传统的抱膝圈是一个比髌骨稍大棉制单圈，经髌骨骨折复位后，把传统抱膝圈紧套在髌骨的外缘，膝后则放詈松板带交叉捆紧，据临床观察固定不牢靠易滑脱移位，使髌骨骨折端产生向前移位，应力形成“台阶“造成关节面不平整，在2周内不能下床非负重行走。
3、治疗结果
两组髌骨骨折病例治疗时间最短3周，最长6周，平均4周。所有病例均作随访，时间6个月至12个月，平均9个月。
疗效评定标准分为：
优：膝关节功能活动正常无疼痛无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难；
良：膝关节功能活动接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲差；
中：有时疼痛，有肌萎缩，屈曲受限，但大于90平地行走无跛行．上下楼梯及下蹲不便；
差：有疼痛．有肌萎缩，屈曲90度不足，下蹲困难。
结论：自制弹力抱膝圈外固定治疗髌骨骨折优于传统抱膝圈外固定治疗髌骨骨折。
刘平 云南省宾川县中医医院
髌骨骨折是骨伤科常见病，抱膝阳固定是我国传统的固定方法，自明朝《普济方》记载以来一直沿用至今。其中虽经多次改进，但疗效尚不尽人意，常出现骨折断端向前成角和远段向下外方移位。使骨折愈合后关节面不平，严重影响髌骨的伸膝功能。我院自1986年至1989年采用自制改良抱膝圈加弹性带治疗髌骨骨折，获得满意疗效，均达到解剖或近解剖对位，随访功能恢复良好，蹲立正常，无发生创伤性关节炎。
一、制作方法
量好髌骨周径长度，剪下比周径长5cm的14号铁线，作成外围稍大于髌骨又类似髌骨形状的圈；尖端部分即相当于髌韧带附着处，向上折成与圈所在平面成60°角翘起，其两侧与尖部相反方向各作成一小圆凸，铁线打结于侧方，缠以厚层棉花，用绷带包扎，圈的四角各绑一条长布带成两端下垂。弹性绷带长约35cm,宽4cm。后侧托板长度由大腿中部到小腿中部，宽13cm,厚1cm,板中部两侧加固定螺钉，见图1。
二、治疗固定方法
以一病例治疗经过论述该改良抱膝阳的固定方法，余皆类同。
陈xx,女性，48岁，工人。1987年9月
10日不慎自梯上约1.5米高处滑落，右膝部着地，当即肿胀、痛疼、活动受限，急诊入院。拍片示右髌骨粉碎骨折，上骨块大而完整，下骨块分成两块而无明显分离，上下骨块分离移位约1cm。当即在局麻下抽吸关节积血约40ml，患肢伸直位．医者以双手拇指及其余四指围成弧形，分别向上下推挤下骨折块和上骨块，使骨块复位，然后以一手拇食指固定髌骨上下缘，另一于拇指轻轻触摸骸前骨折线，检查对位满意后，在膝后侧安置后托板，腘窝处垫棉垫，使患肢15°微屈位。用弹性绷带对准骨折线向后绑扎于后托板上，然后小心安放抱膝圈，尖端上翘部对准髌韧带，使髌韧带免受压迫，尖端两侧的小圆凸紧紧卡在髌韧带两侧髌骨的内下和外下部分，四条长布带成八端分别绑在同侧后托板的螺钉上，大腿和小腿部均用绷带包扎后托千后托板上下部，见图2。
固定后第2天拍片复查示骨折解剖对位，连续固定4周后，去除抱膝圈，继续用弹性绷带包扎，练习膝关节伸屈活动并扶拐下地行走。
三、讨论
髌骨是伸膝装置的重要组成部分，具有延长伸膝力臂和增加髌股关节接触面积的功能，治疗上必须尽量保留髌骨并力求恢复其功能。髌骨骨折是关节内骨折，治疗上要求达到解剖对位或近解剖对位。因此，在整复、固定和练功过程中我们都应熟知髌骨的解剖生理特点及其生物力学因素，才能有效地防止骨折再移位的发生。
1、髌骨的解剖生理特点
髌骨为人体最大的籽骨，略呈扁平三角形，底朝上，尖朝下，其前面粗糙而隆凸，后面为光滑的关节面与股骨下端髌面相关节。髌骨底部及两侧缘有股四头肌附着，向头侧牵拉髌骨，髌尖有髌韧带附着，向远侧牵拉髌骨。同时股四头肌主轴线与髌韧带轴线于髌骨中点处相交，形成了向外夹角Q'，Q'角之补角为Q角。正常成人仰卧解剖时，男性Q角约为12"41，女性约为15°20'4。Q角随膝关节的屈伸而不断变化，据我们的测量资料表明，正常成人男性膝屈曲30"时Q角最大达1839，屈曲15°时Q角为15°61。因此，髌韧带收缩时必然向下外方牵拉髌骨。
2、固定后骨折块移位趋势
采用抱膝圈治疗髌骨骨折，通常将下肢置10°~20·微屈位固定，即功能位固定。在此位置上髌骨将受到下面几个力的作用：髌骨后面受股骨髁的顶压，即髌股作用力R，上下端受股四头肌力FQ和髌韧带力Fp的牵拉。三力作用的结果：髌中部（骨折断端）形成向前成角趋势。额状面上髌韧带将牵拉下骨折段向下外方移位，同时股骨外髁将推挤髌骨外侧向内（见图3）。
如果使用传统抱膝圈固定，由于下端压迫髌韧带，将增加上述移位趋势。
3、防止骨折块移位措施
我们采用改良抱膝圈加弹性带固定髌骨骨折，能防止上述骨折块移位。首先在髌前绑弹性绷带，产生一个向后的压应力；改良抱膝圈的芯环由铁线构成，强度较大、变形小，按照骸骨形成作成，较贴合，能将压力均匀地传递给骸骨；尖端上翘，避免压迫骸韧带，减少移位因素；尖部两侧各有一小圆凸紧紧卡在骸骨内下和外下部分，与抱膝圈底部构成一对向骸骨中部的压力，可对抗股四头肌和骸韧带的拉力，因而有效地增加了固定的稳定性，见图4。
四、结语
采用抱膝圈固定髌骨骨折，虽然不能解决病人早期练功和早期下床活动等问题，但是由千它具有取材容易、操作简单、易掌握、创伤小等优点，因而对移位小的髌骨骨折，至今仍不失为一种重要治疗手段。我们采用改良抱膝圈加弹性带固定，针对髌骨骨折块移位趋势，给予相反的应力，有效地防止了骨折的错位，是传统抱膝圈固定的一大改进。
福建中医学院 张建新 王和呜 中国中医骨伤科杂志1990年第6卷第4期
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