悸 心悸是指以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常伴有气短、胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。现代医学中，心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等，凡具有心悸症状的表现，均可参照本病辨证论治。本文为国医大师颜正华的治疗经验。 一 >>>治验简介 颜教授认为心悸的病位主要在心，但也可能与脾、骨、肺、肝四脏功能失调有关。如脾失健运，气血化生无源，或劳心过度，营血耗损过多，可致心脾两虚，而出现心悸；若肾水不足，不能上济心阴以涵养心阳，使心火独亢，而出现心悸；若肺气虚损或肺宣降失常，影响宗气的生产或气机阻滞不畅，“肺朝百脉”不利，势必影响“心主血脉”，导致心障；若肝血不足，常可牵及心血亏虚而出现心悸。故心悸的病位主在心，但亦可因他脏的功能失调引起。故临床应审证求因，辨证论治。 颜正华教授认为本证的基本病机是“本虚标实”。本病虽以虚证居多，但仍可由虚致实，虚实夹杂。虚者常表现为脏腑气血阴阳亏虚，痰浊、血瘀、水饮内停。可一脏受损，也可累及多脏。初起以心气虚为常见，表现为心气不足、心脾两虚、心胂气虚、心虚胆怯等证；阳虚者则表现为心阳不振、脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表现为心血不足、肝肾阴虚、心肾不变等证。病久正气耗伤，阴损及阳，阳损及阴可出现气阴两虚、气血不足、阴阳俱损之候；而肝郁气滞或心脾气虚，均可导致痰浊、痰血内生，而成痰浊阻络或心脉瘀阻之证；若病情恶化，心阳暴脱，患者可出现厥脱、抽搐等危候，甚至死亡。 针对心悸“本虚标实”的病机，颜教授确定本病的治疗大法为：补虚泻实，调整气血。具体方法如下： 1 益气养阴、安神定志 颜教授认为：心悸病多见于中年以后，人体生理功能的衰退期。或年老体衰、肾精亏损、化血无源；或饮食不节、脾胃受损、化生不足，均可导致气血虚弱，心脉不充，失于荣养，而发心悸。治宜益气养阴、安神定志。方选生脉散加减。此方出自金·张元素《医学启源》，原为治疗“肺中伏火、肺气欲绝”而设，意在“补肺中元气不足”；后人又将其用于“暑伤于气，脉虚弦细芤迟，属元气虚脱”之证。颜教授予以化裁：西洋参益气养阴清热、五味子敛阴宁心安神、麦冬养阴清心除烦，再佐以生黄芪补气升阳、炒枣仁、远志养心安神，生龙骨、生牡蛎镇定安神，丹参活血养血通心络，诸药合用，使心神养而神志定，临床上每收宁心镇悸之效。心阴不足较甚者可酌加南沙参、北沙参等补阴之品；若兼痰浊阻滞心络者，可酌加郁金、石菖蒲化痰通络之品；而兼瘀血阻络者，酌加红花、降香活血通络之品。 2 活血化痰、通络定惊 颜教授认为：心络是营养心脏气血津液运行输布的通路，或气滞血行瘀涩，或寒凝血脉，或血热互结，或湿滞络脉，或痰阻心络，均可影响络中气血运行，产生心络瘀血阻滞，所以治疗宜以温阳活血化痰通络。颜教授活血、常用药：红花、生葛根、降香、丹参。化痰常用药：郁金、全瓜萎、石菖蒲、薤白。伴气滞者，酌情配伍陈皮、枳壳、香附、川芎、白芍理气通络定惊；兼寒凝之症则加全瓜蒌、薤白温阳通络之品。颜教授同时指出：此法在治疗心悸病证中只属治标，故临证应顾全“本虚”，而配伍补心气、益心血之品，如生黄芪、麦冬、五味子。 在以上治疗原则基础上，颜教授亦遵循分证原则诊疗心悸一病，具体诊疗原则与用药法则如下。 1 心虚胆怯证 以心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦为主症。治以镇惊定志，养心安神。常用方剂为安神定志丸加减。常用药为朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。 2 心血不足证 以心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱为主症。治以补血养心，益气安神。常用方剂为归脾汤加减。常用药为黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。 3 心阳不振证 以心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力为主症。治以温补心阳，安神定悸。代表方剂为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药为桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。 4 水饮凌心证 以心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢水肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑为主症。治以振奋心阳，化气行水，宁心安神。代表方剂苓桂术甘汤加减。常用药为泽泻、猪苓、车前子、茯苓、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、酸枣仁。 5 阴虚火旺证 以心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数为主症。治以滋阴清火，养心安神。常用方剂为天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药为生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗。 6 瘀阻心脉证 以心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代为主症。治以活血化瘀，理气通络。代表方剂为桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用药为桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎。 二 >>>医案举隅 孟某某，女，61岁。 初诊：2010年1月9日。 主诉：心悸伴胸闷1个月。 现病史：心悸伴胸闷1个月。现肠鸣，眠差，畏寒，腰痛，口干喜饮；大便不成形，2-3次/天，纳可，小便调。舌黯，苔薄黄，脉细弱无力。 辨证：心脾两虚。 治法：调养心脾，宁心安神。 处方：党参12g，炒白术12g，茯苓30g，炒苡仁30g，炙甘草5g，炒枣仁20g，远志10g，生龙骨、生牡蛎各30g（先下），莲子心1.5g，夜交藤30g，生黄芪12g，大枣6枚。14剂，水煎服，每日1剂。 二诊：2010年1月23日。 患者诉：服上方后睡眠改善，心悸改善，口干减轻；大便不成形．1-2次/天，耳鸣。舌红，苔薄黄，脉细弱。颜师遵效不更方原则，仅改生黄芪为15g继服。 处方：党参12g，炒白术12g，茯苓30g，炒苡仁30g，炙甘草5g，炒枣仁20g，远志10g，生龙骨、生牡蛎各30g（先下），莲子心1.5g，夜交藤30g，生黄芪15g，大枣6枚。7剂，水煎服，每日1剂。 跟诊者按语：本案患者心悸、眠差，系心脾两虚，心失所养而致，治当调养心脾，宁心安神。方中党参、炒白求、茯苓、炒苡仁、生芪、大枣、炙甘草益气健脾，使气血生化有源；炒枣仁、远志、生龙骨、生牡蛎、莲子心、夜交藤养心、宁心、清心安神。两组药合用，标本兼顾，14剂后，诸症明显减轻。效不更方，增黄芪用量，益气巩固疗效，遵原方继服7剂，诸症均释。
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