“气虚”为何“发热”？

气虚发热，属于中医内伤发热的范畴。关于气虚证的表现，在国家的“十二五”规划教材中有如下记载：神疲乏力，少气懒言，气短自汗，头晕目眩。那么问题来了，气虚不同于阴虚，既然阴液未亏，阴阳相对平衡，如何能引起内生之火呢？对此，笔者从该理论的出处入手，浅谈自己对气虚发热的认识。

一、李东垣与“阴火上冲”说

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“❶若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气，❷既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。❸心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。❹心不主令，相火代之。相火者，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。❺脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。❻故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。”

这段话，是李东垣解释气虚发热的机理。但阐述不清晰，再加上古文记叙顺序多与现代不同，致后人多有歧义。让我们把原文拆开，重新排序后再来理解：

❶“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气”脾胃气虚、情志过极伤气，升降失司，此为阴火的始发环节。

❺“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位。”何物下流于肾呢？东垣于《内外伤辩》云：“乃肾间受脾胃下流之湿气，闷塞其下，致阴火上冲。”此句可作如下解释：肾之火为相火，心之火为君火，平时相火伴君火游行温煦全身。当脾湿下流于肾，闭塞气机，相火不能升降出入，郁而化邪火，东垣称此火为阴火。这里东垣又提出了“热中”问题。“中”乃脾胃，“热中”即脾胃有热，何也？“阴火得以乘其土位”。要注意这个“火”为肾中阴火，当按土虚、水反侮土来理解。

❸“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。”即：脾湿下流，阴火上冲。因心肾皆属少阴，经络相通，故肾中阴火沿经络上达于心，则见心火独亢之证。

❷“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。”此句是东垣引出心火亢盛证的句子，即：❻“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛……”。注意，此处的心火并非是君火，而是病理之火。

❹“心不主令，相火代之。相火者，下焦包络之火，元气之贼也。”正常情况下“君火以明，相火代之”，君火在上，相火在下。若君火衰，则相火上冲，起而代之。肾中相火为龙雷之火，不可水灭，不可直折。若上冲当引火归原，使龙雷之火潜入水中。这句与东垣所提的气虚发热截然不同，是对概念的混淆，读者应当辨正的看待，切勿强行理解。

总结一下：脾胃气虚，升降失司。脾胃湿气下流，阻塞于下，相火不能升降出入。相火郁而化阴火，阴火乘土则脾胃热，阴火沿经络上冲于心，则心火亢盛。

二、甘温除大热 

尤在经《金匮要略心典·痰饮篇》小青龙汤下注云：“土厚则阴火自伏。”此句解释了甘温除大热的机理。需要注意：肾为水火之宅，培土制水中的水，应代表肾的全部功能，不单指肾水，还有肾中之火。五脏配属五行，土能克水，指脾土既能制约肾水泛滥，又能制约肾中阴火上冲。

三、反思

当今的青年医生多浮躁，学习为求速成，对病因病机常抱有不求甚解的态度。网上针对研究病因病机也多有“跟不上时代”、“临床治疗意义不大”之类的言论。对此，导师吕新亮教授有不同的看法。在平时的诊疗及授业过程中，老师对诸如“元气”、“虚邪”等中医人司空见惯的词语，都有自己深刻而独到的见解。每次遇到学生对病因病机把握不清的情况，总会抽出时间进行讲解，并要求我们查找文献、独立思考。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，拿火热病来说，要想分清疾病的虚实，其实并不是件容易的事。若一味的清热解毒或只知滋阴降火，非但不能缓解患者的痛苦，常常会加重病情，犯下虚虚实实之戒。扁鹊曾有云“人之所病，病疾多；医之所病，病道少。”认识疾病只见其表而不知其本，“病道”何来？

编辑：侯鸿宇

内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。