一.应用准则
1、TPN作为常规治疗的一部分:
① 病人不能从胃肠道吸收营养;主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除>70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。
② 大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。
③ 中重度急性胰腺炎。
④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤ 重度分解代谢病人,胃肠功能5~7天内不能恢复者,如>50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾病。
2、TPN对治疗有益:
① 大手术:7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
② 中等度应激:7~10天内不能进食。
③ 肠外瘘。
④ 肠道炎性疾病。
⑤ 妊娠剧吐,超过5~7天。
⑥ 需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人,在治疗前7~10天予TPN。
⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧ 炎性粘连性肠梗阻,改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨ 大剂量化疗病人。
3、 应用TPN价值不大:
① 轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。
② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
③ 已证实不能治疗的病人。
4、TPN不宜应用:
① 胃肠功能正常
② 估计TPN少于5天。
③ 需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。
④ 病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。
二.营养物质的代谢:
1、 葡萄糖:体内主要的供能物质,1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克,肌糖元150~400克(但在肌肉内,活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。
2、 脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。
3、 蛋白质:构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量,1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。
基础需要量:热卡25~30Kcal/kg d,氮0.12~0.2 g ;NPC/N=150Kcal/kg(627KJ/1g)。
三. 营养状态的评估:
1、 静态营养评定:
① 脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:>35~40%重度(Depletion) ;25~34%中度;<24%轻度。我国尚无群体调查值,但可作为治疗前后对比。平均理想值:男:12.5mm ;女:16.5mm 。
② 骨骼肌测定:臂肌围,肌酐/高度指数。
③ 脏器蛋白质:
a、 血蛋白质:1/3在血管,2/3在脏器。每日合成/分解15克,半衰期20天,故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、 转铁蛋白:半衰期8天,故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
④ 免疫功能测定
淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比
2、 动态营养平定:
氮平衡=摄入量—排出量(尿素氮g/d 4g)
3、 简易营养评定法:
参 数 轻 度 中 度 重 度
体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35>1200下降20%~40%21~30800~1200 下降>40% <21 <800
四. 能量消耗的推算:
1、Harris –Beredict公式
男:BEE=66.47 13.75W 5.0033H—6.755A
女:BEE=65.51 9.563W 1.85H—4.676A
*BBE:基础能量消耗 W:体重KgH:身高cm A:年龄。
校正系数 因 素 增 加 量
体温升高1℃(37℃起)严重感染大手术骨折烧伤ARDS 12% 10~30% 10~30% 10~30% 50~150% 20%
2、 体重法:
BBE=25~30Kcal/kg d×W
3、 每日营养底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量= NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kg d
热/氮=100~150Kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量÷4~5
维生素:水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素:安达美1支
电解质:10%氯化钾 40~70ml
氯化钠 8~12支
液体总量=50~60ml/kg d×W
五. 营养液的配制技术(三升袋)
1、 洁净台启动20分钟后使用;
2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;
3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存;
4、 营养液的配伍禁忌:
① 葡萄糖pH3~4时稳定,在碱性条件下易分解。
② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应,在室温时就可发生,最终聚合成褐色素。
③ 氨基酸有氨基与羧基,是两性物质,遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值
④ 维生素大多不稳定,维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解,可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。