作者 I 包斐丰
四年前，陈先生的体检报告提示有高尿酸血症、脂肪肝、前列腺肥大等异常数据，但陈先生未予重视，高脂肪、高嘌呤食物无所顾忌。从去年开始，痛风反复发作，以双足背为主，局部皮肤发红，皮温灼热，肿胀疼痛，发作剧烈时，日常活动也受影响。8月1日痛风再次发作，连续服用止痛药后，肿痛并未减轻，反而胃肠不适，出现腹泻的症状，遂停药来我的门诊求方。
陈先生今年47岁，身高175cm，体重80kg，体型壮实；面色黄暗，汗多，舌胖边有齿痕，苔黄腻，脉浮，滑数有力。这是湿热痹痛，处方：桂枝15克，茯苓20克，猪苓20克，苍术20克，泽泻25克，滑石20克，生石膏20克，寒水石20克，黄柏15克，牛膝20克，米仁20克，14剂。
陈先生二诊时反馈，服用上方后4天左右，疼痛即减轻，灼热红肿逐渐消失。平素大便溏稀现象也变得正常。守方减量续服，一剂分两天服用。
我开具的处方是五苓散的加味方。五苓散是《伤寒论》方，是古代治疗水逆病专方，从现代医学来分析，水逆病就是机体水液代谢功能障碍导致水液潴留在体内的疾病。五苓散具有温阳利水的功效，适用于口渴、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。
五苓散是经方医生临床常用方之一，其适用病证极其宽泛，《伤寒论》《金匮要略》中涉及五苓散的条文就有八条之多，而且此方的或然证也不少。翻看恩师黄煌教授的《黄煌经方使用手册 第4版》，其中介绍五苓散的适用病证涉及各系统、多科室：如消化系统的各类呕吐、腹泻等，如内分泌系统的高血压、脂肪肝、痛风等，又如免疫系统的干燥综合征等，还有眼科、儿科、妇科、皮肤科等各类疾病。
五苓散适用的疾病名称众多，不胜枚举，学记时不仅容易混淆，而且不利于记忆。学用五苓散，不能仅停留于疾病的范畴，更重要的是，要以方人为参考。五苓散适用人群的体质特征，以皮肤偏黄，易汗出为多，其人口渴，喜热饮，或饮入即吐，舌体胖大有齿痕，脉浮滑。
本文中陈先生之所以用五苓散，就是以汗多、舌胖脉滑、易腹泻、脂肪肝、高尿酸血症为依据的。陈先生还有前列腺肥大，小便色黄，尿频，平日怕热口渴，喜酒好茶，故而加入滑石、石膏、寒水石，即为后世清暑热利尿名方“桂苓甘露饮”。
方中黄柏、牛膝的配伍，是先生在临床治疗湿热型体质出现关节痛疼痛常用的药对。牛膝具有利尿减肥作用，适用于腹部硕大，腰腿痛者，多伴有高血压、腰痛、闭经，以及高血尿酸、痛风者；米仁利湿舒筋止痛。上述三味药物与五苓散中的苍术组成后世清热止痛名方“四妙散”。
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