作者 I 包斐丰
G爷爷，86岁，他有习惯性便秘多年。他经常3-4天解一次大便，甚至有时候一周也没有便意。去厕所解便也异常痛苦，他的大便不仅干硬如石，而且极其难出，经常因用力排便而出大汗淋漓、精疲力尽，实在解不出时，他甚至用手指去抠大便。G爷爷痛苦地说，每次大便就像是一场持久战。他吃了不少通便药，有效。但是，泻药的威力让G爷爷苦不堪言。每次服药后不久，他就会开启腹泻模式：水样的大便，一日多达4-5次，还伴随着腹胀、腹痛、食欲下降、身体疲倦无力等症状。不服，痛苦，服，也痛苦。两相权衡，G爷爷选择了少量间断服药。但服药一年多来，G爷爷的体重下降了5kg，原本偏瘦的老人，更加瘦弱欲倒。他在邻居的介绍下来找我索方。
我据其体瘦面黄，且舌质暗、舌下静脉瘀紫、脉弱、腹部扁平缺乏弹性等体质特征，定为太阴腹满病。处方：桂枝15g，生白芍20g，赤芍20g，生姜20g，红枣20g，炙甘草15g。在复诊治疗中，根据其大便的状况，逐渐将白芍加量至50g后，G爷爷的大便黄软、每日一解；接着采用加入饴糖、减半服用的方法，持续服用数月，G爷爷不仅大便正常，食欲也变好，气色改善，体重也有回升。
我开具的这张通便方，是《伤寒论》方，是古代的通便止痛专方，具有润肠通便，缓急止痛的功效，适用以身体消瘦、贫血、腹部满痛、大便干结为表现特征的疾病。这张方名为：“桂枝加芍药汤”。
桂枝加芍药汤源自“桂枝汤”（桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草）。乍一看，两方的药物组成并无二样，然其区别在于芍药的用量，桂枝汤中芍药用3两，桂枝加芍药汤中白芍重用6两。就如此轻微的剂量差异，处方名称也随之更换，功效也不尽相同。原本为“调和营卫”的桂枝汤，在倍用芍药后，转变为“除胀止痛通便”的桂枝加芍药汤。
桂枝加芍药汤的应用指征，张仲景在其著作中表述简洁：“医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”何谓太阴？是传统中医解释的脾胃阳虚、脾胃虚弱；也就是消化系统功能低下。在临床上，有的患者表现为食欲下降，有的为腹部胀满，有的为腹泻，有的为便秘，还有的病程日久则体瘦乏力等。这种情形，用苦寒的大黄、芒硝等泻药，极易再次伤及脾胃阳气。这种误用泻药导致腹泻不止的经验教训，在各代医家的医案中比比皆是。本案中G爷爷虽便秘日久，但脉无滑实，苔不黄腻；虽有腹满，但按之无坚硬疼痛；其无痞满燥实证，故而不用大黄、芒硝。
桂枝加芍药汤能通便，关键在于芍药。芍药能缓解止痛，且具有滑肠通便之功，因其通便功效和缓，故被称为“小大黄”。然而，不同个体对药物功效有着鲜明的差异性，我经常在临床中遇到，服用常规剂量的芍药出现腹泻的患者。
如何安全有效地把握芍药的剂量？我一般遵循恩师黄煌先生的三个用芍药的经验。第一，体质辩识是用药安全的基础。适用芍药的人，大多肌肉坚紧，易于腹痛。第二，剂量增减是确保药效的手段。先生常根据大便的状态，逐量增减芍药的剂量，以大便通畅为度。第三，服药方法是药效持久的保障。在大便通畅后，应及时将服药方法调整为减半服法、隔日服法、3-2服法等，灵活的服药方法，既能确保持久的疗效，也能避免药物过量的副作用。
后续方中加入饴糖，一方面，取其润肠通便功效；另一方面，加入饴糖后的桂枝加芍药汤，方名再次更换，张仲景在《伤寒论》中命为“小建中汤”。此方是治疗虚劳病的专方，适用体质虚弱的便秘，能增强体质，一举两得。G爷爷因久病体虚，羸瘦不堪，此方适合其后期的体质调理。
从一张通便小经方，看经方的组方规则。药物相同、剂量不一，方名功效改变；一味药物增减，方名功效再变。经方之精妙，不得不为之赞叹。
这么一解说，也难怪G爷爷要四处宣传了。
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