【临证本草】柴 胡
概 说
柴胡首载于《本经》，为伞形科植物柴胡或狭叶柴胡的根，按其性状不同，分别习称“北柴胡”及“南柴胡”，均以条粗壮、须根少者为佳。柴胡有三个功效，都可以用生品;如果醋炙用，长于疏肝解郁。
本品药用其根，在古代本草中多以“茈胡”为正名。《本草纲目》解释说：“茈字有柴、紫二音。茈姜、茈草音紫，茈胡之茈音柴。柴胡生山中，嫩者可茹，老则采而为柴……而根名柴胡也。”
性能特点
功效应用
肝气郁滞表现为心情不佳，抑郁，易生气或生闷气，易烦躁，易激惹等。从不同性别上来看，女性容易出现这方面的问题。从年龄阶段来看，40～60岁的更年期妇女更容易出现情绪上的波动。
中医认为，肾为先天之本，而女子呢，则是以肝为先天，说明肝对女同志来说，尤为重要，女子出现乳房胀痛(如乳腺小叶增生、急慢性乳腺炎等)、月经先后不定期等，大多与肝郁气滞有关。
柴胡入肝胆经，善畅达肝气，为疏肝解郁第一药，是治疗肝气郁滞证的要药。也可以说，在众多的疏肝药中，柴胡是临床最常用的药物，居诸药之首。由于肝郁气滞在临床上的发病较高，决定了柴胡的临床使用率。自古至今，以柴胡为主药的名方甚多，如四逆散、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散、柴胡疏肝散等，这些都是临床常用方。治疗肝气郁滞时，柴胡与白芍同用，这是基本配伍。
现在临床上治疗肝气郁滞或肝胃不和，有众多的中成药可供选择，如逍遥丸、疏肝和胃丸、丹栀逍遥丸、加味逍遥丸等，随着社会的发展与科技的进步，还会有更多的中成药供临床选择使用。
笔者治疗经前乳房胀痛或乳腺小叶增生，以疏肝解郁为主要治法，一般选用四逆散或逍遥散加减，多在5剂药后即可解除痛苦，疗效非凡，百试百效。
一般用于伤寒少阳病或肝胃不和。
对于和解一词，比较难理解。如果联系生活实际，可能会容易些，比如某人与某某人有矛盾，这就是不和，要解决这个问题，需要找第三个人来调解，这就是和解。就人体而言，如果患者机体内的某脏与其他脏腑在功能方面不和谐，这就需要调解，即和解。和解一词，最常用于肝胃不和。现实生活中，有些人情绪一旦不佳，就影响到食欲，这叫肝气犯胃。中医认为，肝这个脏器易侵犯其他的脏器，如肝气犯胃或肝火犯胃等。需要如何治疗呢?需要调理这两个脏腑，既要疏肝，还要和胃，即和解。上面提到的疏肝和胃丸、逍遥丸等，都能够疏肝和胃，都能够和解。
《伤寒论》的专业性很强，对于未学过中医的人来讲，想搞懂《伤寒论》不是一件容易的事。要想理解少阳病，就必须了解一些《伤寒论》的知识，其六经辨证是不可少的。六经分阴阳两大类，即三阳经与三阴经。其中，三阳经是指太阳经、少阳经、阳明经。这三阳经从其分部部位上来讲，太阳在表，阳明在里，而少阳位于太阳与阳明之间，即位于表与里之间，也就是半表半里。
一扇门，既可以往外推，也可以向里拉，门外面即为太阳，门里面即为阳明，而将内外分开的门的位置就是少阳，既能推到外，也能转到内，具有枢转作用，故有“少阳为枢”之说。枢是什么呢?就是枢纽，具有枢转的作用。
中医治疗疾病，最讲究方法，采用的是最简捷的治疗方法。如治疗在外的表证，什么方法最简捷呢?表证离体表最近，所以发散最简捷!《内经》上早就讲过，“其在皮者，汗而发之”。治疗在里的阳明病，发汗就不行了，由于部位在里，所以须采用清热或泻下的方法。
在表宜发散，在里须清泻，都与其所处的部位有关。那么位于半表半里的少阳病该如何治疗呢?单纯发散不行，单纯清泻也不行，需要将发散与清泻结合起来应用，这就是和解。
单从柴胡的药味来分析，本品具有和解之功，味辛能够发散，味苦能够清泻，辛苦合用，即能和解。但柴胡以发散为主，其清泻之力不足，所以和解少阳时，须配伍清泻之力较强的黄芩，再配以人参、半夏、甘草等，即为小柴胡汤。可以讲，柴胡与黄芩的配伍是和解法的典型代表。
那么柴胡用于和解时，其应用指征有哪些呢?《伤寒论》里面讲得很清楚，大致有：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦，喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦等。《伤寒论》还有一句话：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”也就是说，若使用柴胡剂，不必见到上述诸症同时出现，只要见到一两个病症就可使用柴胡剂。
在此，简单地讲解一下上述几个症状。
往来寒热，是指患者自我感觉一会儿发热，一会儿怕冷，更年期妇女有时会表现出典型的寒热往来。在此需要指出，往来寒热是指患者的自觉症状。如果患者因风寒感冒出现高热的同时，兼见怕冷明显，这不是往来寒热，而是恶寒发热，当然不适合用柴胡剂。
胸胁苦满，说白了，就是胸闷，其部位有两处：胸与胁。著名经方家胡希恕擅用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗哮喘，就是抓住了柴胡主治“胸胁苦满”这一点。肝炎患者出现胁痛，柴胡剂是最常用方剂，也属于“胸胁苦满”的范畴。可以说，只要是胸闷、胁痛、胁胀、乳房胀痛等，都是选用柴胡的指征。如冠心病、哮喘、经前乳房胀痛、乳腺小叶增生、肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肋间神经痛、带状疱疹等出现胸胁苦满者，均常选用柴胡剂来治疗。
胸胁苦满也有其体征，有人指出：沿肋弓下缘往下往里按，患者出现明显的不适感，医者感到抵抗感，即为胸胁苦满征阳性，是使用柴胡剂的一个参考指征。
默默不欲饮食，包含两个症状。默默，是指患者的心情不佳，处于抑郁之中，只想独自清净，不想让他人打扰，心中烦躁，但未暴发。如果暴发了，就不再是“默默”了，而是大动肝火了。不欲饮食，是指患者没有食欲，没有胃口，不想吃饭。诸多患者在生气时，其食欲下降，如神经性厌食症的患者尤为突出。但也有的患者生气时格外能吃，这是例外。可以看出，默默与不欲饮食之间有密切关系。
心烦喜呕，心烦与默默都是指患者的情绪状态，因柴胡能够疏肝解郁，所以可用柴胡来治疗。喜呕，并非指患者喜欢呕吐，而是指患者容易呕吐。所以，这里的喜字，不应作喜欢解，而应作“容易、易于”解。患者易于呕吐，晕车、晕船就不用说了，有的人看到别人呕吐，他也会跟着呕吐，有的人看电视不良画面也会呕吐，有的人看到脏的东西也会呕吐。神经性呕吐患者指不定在什么时间就会吐出来，来势急迫。这些均属“喜呕”的范畴。此类呕吐多与情绪相关，所以，用柴胡剂治疗是有效的。笔者曾用柴胡剂治疗一例神经性呕吐患者，病史有数年，5剂即愈。
口苦，多见于胃病、肝胆疾患等。笔者临床所见，口苦以晨起明显者，多属柴胡剂使用范围。若口苦伴口腔溃疡、口臭、舌红、苔黄腻者，多属胃热所致，当予以黄连清胃泻火，柴胡亦可用，但一般不做主药。
咽干，也是使用柴胡的一个指征。笔者临证时，除了问患者口苦与否外，还经常问患者是否口干，是否咽干?如果患者肯定咽干的存在，多半要使用柴胡剂。
综上所述，单纯出现一个症状，并不能肯定必用柴胡剂来治疗，上面的症状出现的越多，使用柴胡剂的态度就越坚定。
用于外感发热属风热感冒者。柴胡退热的机理有二，一是柴胡性微寒，能够清热，二是柴胡味辛，能够疏散透热。笔者在临床上常用小柴胡颗粒来治疗风热感冒。那么如何判定感冒属风寒还是风热呢?笔者的依据主要是查患者的咽喉，如果患者自述咽干，同时查其咽，如红、肿明显，不管是流清涕，而是流浊黄涕，必用柴胡剂。其次，根据患者的体重，酌定用量，一般每次2～4包，温开水送服，药后盖被取汗，患者往往汗出热退，多不反弹。必须注意，量小效果不显，必须量大方能退热。有时为了增强发汗作用，加用扑热息痛1片，发汗更容易，退热效果更好。
如果用柴胡作复方煎服退热的话，柴胡的用量也必须要大，至少30g，最大可用至60g。配方也不必复杂，柴胡30～50g，黄芩10～20g，连翘20～30g，栀子10～20g，甘草5～10g。煎服，只要对症，1剂即可热退病除。
柴胡升浮，能够升举阳气，用于胃下垂、子宫脱垂、直肠脱垂等属气虚下陷者。只要出现下陷，其前提必有气虚，所以必须在补气的基础上，才能升提。既能补气，又能升阳的药物，唯有黄芪。柴胡与升麻二药，只能升提，不能补气。实验研究发现：单用柴胡、升麻，无明显的升提作用，单用黄芪，有升提作用。若黄芪与柴胡、升麻配伍，其升提作用明显增强。看来，善补脾胃的李东垣所创制的补中益气汤名不虚传，是基于临床基础之上的。补中益气汤不仅用于气虚下陷，对于脾胃气虚者，也是临床常用方剂。笔者应用本方时，多用成药补中益气丸代之，临床使用极为方便。
从历史上来看，擅长使用柴胡剂的名医非常多，以上只是临床常用的几个方面，远远不能概括柴胡的使用范围。如果想用好柴胡剂，不仅要广泛吸取诸多医家的经验，还要在临床上不断地摸索、不断地验证。
用法用量
多煎服，3～60g。若作丸散剂用，每次5g左右。笔者使用柴胡，大致有三个剂量阶段，即大、中、小剂量。治疗风热感冒出现高热时多用大剂量，通常在20g以上，有时多达60g;疏肝解郁或和解少阳时，多用中等剂量，在6～20g之间;升阳举陷时，须用小剂量，2～6g即可。
使用注意
自古有“柴胡劫肝阴”之说，特别是温病学家多持此种观点。的确，单用柴胡可能会出现这种不良反应，殊不知，柴胡极少单用，反而常与白芍配伍应用，即便出现肝阴不足者，配伍了白芍的柴胡，但用无妨，因白芍善养肝阴也。
临床经验
传统的观点认为肝主疏泄主要参与情志郁结条达过程，与其他脏腑功能的关系却较少见人提及，顾兆农主任医师则对肝主疏泄的理解又深一等。具体表现在柴胡一药的应用上。①用治消化不良：长期消化不良，用健脾运土之剂久不奏效，伴见面色晦暗，舌苔厚腻，大便不爽者若方中加入柴胡6～10g，则可显著改善症状，缩短疗程。进一步证实了脾主运化水湿、谷物对肝主疏泄的依赖性。②用治肝硬化腹水和尿毒症后期：两者均为脏器病损后期，全身衰竭。表现三焦气化失司，水道不通。在补肝肾活血利水的基础方中，加柴胡10～15g，有助于通利三焦，开发水道，使危重见症得以一缓。可见决渎之官职权的正常行使离不开肝主疏泄。③用治肠梗阻和阑尾炎：二者均系中医“腑气不通，不通则痛”的辨证范畴。临床多投大承气汤、大黄牡丹皮汤等加减，亦或有效，亦或药效平平。然顾老治疗其患常1剂药后大恙去半，2剂药后病证全除，其关键一招亦是在众多的理气活血通腑药中入柴胡15g。因此可以说明腑气的条达与肝主疏泄有一定关系。④用治闭经：有一中年妇女，无原因闭经3个月，多处求治，投方均不离活血化瘀，均不见效。求至顾老处，顾老只在活血药中加入柴胡15g，进药2剂后，经血便缓缓而下。可见冲任对胞宫的调节作用亦与肝主疏泄之功能正常有关。[李丽.顾兆农老中医妙用柴胡.山西中医，1990，(1)：13]
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