反复尿频尿急伴睡眠障碍3年医案
赖海标
患者:冼XX,男,38岁,2019年10月17日首诊。
主诉:反复尿频尿急3年
现病史:尿频尿急,夜尿4-5次,入睡难,睡眠浅,梦多,晨起腰酸痛,容易上火。
体查:舌红苔微黄,脉细弱。
既往史:有慢性胃炎史多年。
彩超:前列腺结石
中医诊断:精癃(胆热痰扰)
西医诊断:前列腺炎 睡眠障碍
治法:理气解郁 清热化痰
方药:温胆汤合交泰丸加减
枳实10克 竹茹10克 法半夏10克
蒸陈皮10克 茯神15克 黄连10克
肉桂(后下)3克 龙骨(先煎)30克
牡蛎(先煎)30克
煎服法:7剂,每天1剂,分上下午服。
2019年10月24日二诊
仍尿频尿急,夜尿4-5次,入睡难、睡眠浅及梦多好转,晨起腰酸痛稍好转。舌淡红,脉细弱。
枳实10克 竹茹5克 法半夏10克
蒸陈皮10克 茯神15克 熟党参10克
当归10克 龙骨(先煎)30克
牡蛎(先煎)30克 制远志10克
龙眼肉15克 益智仁15克
煎服法:14剂,每天1剂,分上下午服。
2019年11月7日三诊
尿频尿急明显好转,夜尿减至1-2次,入睡难、睡眠浅及多梦逐渐好转,晨起腰酸痛减轻,近几天手冷,喜热饮,易便溏。舌淡红,脉细弱。
制枳壳10克 法半夏10克 蒸陈皮10克
茯神15克 熟党参10克 当归10克
龙骨(先煎)30克 牡蛎(先煎)30克
制远志10克 龙眼肉15克 益智仁15克
煎服法:14剂,每天1剂,分上下午服。
结果:症状基本消失。
分析:
本案有两组主要症状:一是小便不利,表现为尿频尿急,夜尿频多;二是睡眠障碍,表现为入睡难,睡眠浅,梦多。两组症状可以互相影响,夜尿频多可以导致或加重睡眠障碍,睡眠障碍也可以导致或加重夜尿频多,因此问诊时应细问两者特点,看看是否有因果关系。晨起腰酸痛和容易上火,应是前两组症状反复发作的后果。舌脉表现为一实一虚,舌红苔微黄为郁热,脉细弱为正虚。
温胆汤最早见于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》,在唐代的《千金方》和南宋陈无择的《三因极一病证方论》中也有关于温胆汤的记载,但以上三本书中所载温胆汤的药物组成是不一样的。现代常用的温胆汤,应是《三因极一病证方论》所载的温胆汤:“半夏(汤洗七次),竹茹、枳实(麸炒,去瓢)各二两,陈皮三两,甘草(炙)一两,茯苓一两半,上剉为散,每服四大钱,水一盏半,加姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。”即是在《千金方》温胆汤的基础上加了茯苓、大枣,具有理气化痰、利胆和胃的功效。方中半夏、陈皮、生姜偏温,竹茹、枳实偏凉,温凉并进,全方不寒不燥,理气化痰以和胃,胃气和降则胆郁得舒,痰浊得去则心无邪扰。
交泰丸由黄连和肉桂两味药组成,具有交通心肾的功能,适用于心肾不交所致的夜寐不宁等症。交泰丸最早出自《韩氏医通》,但原书中只是提到“黄连……为君,佐官桂少许,煎百沸,入蜜,空心服,能使心肾交于顷刻”,并无交泰丸之方名。
首先提及交泰丸这一方名的,是金元时期的李东垣,他在《脾胃论》中载有交泰丸一方,由干姜、巴豆霜、人参、肉桂、柴胡、小椒、白术、厚朴、酒煮苦楝、白茯苓、砂仁、川乌头、知母、吴茱萸、黄连、皂角、紫菀等组成,功能是“升阳气,泻阴火,调营气,进饮食,沉困懒倦”等症。方中虽包含有黄连、肉桂,但并非主药,亦非治疗心肾不交之证。
明确提出黄连、肉桂同用,治心肾不交,名交泰丸者,是清代的王士雄。他在《四科简要方·安神》篇中说:“生川连五钱,肉桂心五分,研细,白蜜丸,空心淡盐汤下,治心肾不交,怔忡无寐,名交泰丸”。
本案为虚实夹杂之证,首诊中用温胆汤理气化痰,交泰丸交通心肾,龙骨、牡蛎潜阳敛阴,镇静安神,用药后睡眠有所好转,但夜尿频多症状没有改善。二诊拟“十味温胆汤”之意,去黄连、减竹茹,加补虚安神之药,夜尿频多明显改善,腰酸痛、易上火等症也随之好转。“邪实去,正虚显”,本案的治疗主线是在温胆汤理气化痰的基础上,先偏清,后偏补,有是证用是药,渐致“阴平阳秘,精神乃治”而告愈。
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