反复尿频尿急伴睡眠障碍3年医案

赖海标

患者：冼XX，男，38岁，2019年10月17日首诊。

主诉：反复尿频尿急3年

现病史：尿频尿急，夜尿4-5次，入睡难，睡眠浅，梦多，晨起腰酸痛，容易上火。

体查：舌红苔微黄，脉细弱。

既往史：有慢性胃炎史多年。

彩超：前列腺结石

中医诊断：精癃（胆热痰扰）

西医诊断：前列腺炎 睡眠障碍

治法：理气解郁 清热化痰

方药：温胆汤合交泰丸加减

枳实10克     竹茹10克   法半夏10克

蒸陈皮10克   茯神15克   黄连10克

肉桂(后下)3克    龙骨(先煎)30克

牡蛎(先煎)30克  

煎服法：7剂，每天1剂，分上下午服。

2019年10月24日二诊

仍尿频尿急，夜尿4-5次，入睡难、睡眠浅及梦多好转，晨起腰酸痛稍好转。舌淡红，脉细弱。

枳实10克     竹茹5克   法半夏10克

蒸陈皮10克   茯神15克  熟党参10克

当归10克     龙骨(先煎)30克

牡蛎(先煎)30克   制远志10克

龙眼肉15克   益智仁15克 

煎服法：14剂，每天1剂，分上下午服。

2019年11月7日三诊

尿频尿急明显好转，夜尿减至1-2次，入睡难、睡眠浅及多梦逐渐好转，晨起腰酸痛减轻，近几天手冷，喜热饮，易便溏。舌淡红，脉细弱。

制枳壳10克   法半夏10克   蒸陈皮10克

茯神15克     熟党参10克   当归10克

龙骨(先煎)30克      牡蛎(先煎)30克

制远志10克   龙眼肉15克   益智仁15克 

煎服法：14剂，每天1剂，分上下午服。

结果：症状基本消失。

分析：

本案有两组主要症状：一是小便不利，表现为尿频尿急，夜尿频多；二是睡眠障碍，表现为入睡难，睡眠浅，梦多。两组症状可以互相影响，夜尿频多可以导致或加重睡眠障碍，睡眠障碍也可以导致或加重夜尿频多，因此问诊时应细问两者特点，看看是否有因果关系。晨起腰酸痛和容易上火，应是前两组症状反复发作的后果。舌脉表现为一实一虚，舌红苔微黄为郁热，脉细弱为正虚。

温胆汤最早见于南北朝名医姚僧垣所撰的《集验方》，在唐代的《千金方》和南宋陈无择的《三因极一病证方论》中也有关于温胆汤的记载，但以上三本书中所载温胆汤的药物组成是不一样的。现代常用的温胆汤，应是《三因极一病证方论》所载的温胆汤：“半夏（汤洗七次），竹茹、枳实（麸炒，去瓢）各二两，陈皮三两，甘草（炙）一两，茯苓一两半，上剉为散，每服四大钱，水一盏半，加姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。”即是在《千金方》温胆汤的基础上加了茯苓、大枣，具有理气化痰、利胆和胃的功效。方中半夏、陈皮、生姜偏温，竹茹、枳实偏凉，温凉并进，全方不寒不燥，理气化痰以和胃，胃气和降则胆郁得舒，痰浊得去则心无邪扰。

交泰丸由黄连和肉桂两味药组成，具有交通心肾的功能，适用于心肾不交所致的夜寐不宁等症。交泰丸最早出自《韩氏医通》，但原书中只是提到“黄连……为君，佐官桂少许，煎百沸，入蜜，空心服，能使心肾交于顷刻”，并无交泰丸之方名。

首先提及交泰丸这一方名的，是金元时期的李东垣，他在《脾胃论》中载有交泰丸一方，由干姜、巴豆霜、人参、肉桂、柴胡、小椒、白术、厚朴、酒煮苦楝、白茯苓、砂仁、川乌头、知母、吴茱萸、黄连、皂角、紫菀等组成，功能是“升阳气，泻阴火，调营气，进饮食，沉困懒倦”等症。方中虽包含有黄连、肉桂，但并非主药，亦非治疗心肾不交之证。

明确提出黄连、肉桂同用，治心肾不交，名交泰丸者，是清代的王士雄。他在《四科简要方·安神》篇中说：“生川连五钱，肉桂心五分，研细，白蜜丸，空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸”。

本案为虚实夹杂之证，首诊中用温胆汤理气化痰，交泰丸交通心肾，龙骨、牡蛎潜阳敛阴，镇静安神，用药后睡眠有所好转，但夜尿频多症状没有改善。二诊拟“十味温胆汤”之意，去黄连、减竹茹，加补虚安神之药，夜尿频多明显改善，腰酸痛、易上火等症也随之好转。“邪实去，正虚显”，本案的治疗主线是在温胆汤理气化痰的基础上，先偏清，后偏补，有是证用是药，渐致“阴平阳秘，精神乃治”而告愈。　

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