叶海（1940-），男，主任中医师，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴。叶海教授从事骨科临床和研究工作逾五十载，致力于骨科疾病中医机理和治疗学研究，尤其对强直性脊柱炎的病因病机及辨证论治等积累了丰富的经验，倡导从督脉论治强直性脊柱炎。
2.额外量均匀分配给所有炼厂，而不是分配给可增加出口的沿海炼厂、可调整产品结构的炼化一体企业，结构调整的潜力还没有发挥出来。
强直性脊柱炎是一种原因不明的以中轴关节的慢性炎症为主要表现的全身免疫性疾病，可伴有周围关节炎、附着点炎以及炎性肠病、葡萄膜炎和银屑病等关节外表现[1]。疾病过程中骶髂关节几乎全部受累，病变逐步由骶椎向腰椎、胸椎、颈椎进展，最终导致约40%的患者出现严重的脊柱弯曲、变形，甚至强直[2]。强直性脊柱炎的发病与遗传、感染、自身免疫功能障碍等多种因素相关，患病率约为0.1%～1.4%[3]，多见于男性青壮年。本病起病隐匿，缠绵难愈，致残率高，为临床难治性疾病。目前尚缺乏安全、有效，并能明显缓解临床症状的药物。叶主任治疗强直性脊柱炎从督脉论治，以宣通督阳，补督扶阳为法，不仅可以有效改善临床症状，提高生活质量，而且毒副作用少，较西医治疗显示了独特的优势。
督脉隶属于奇经八脉，又属于十四经络之一，在经络系统中具有主导地位。《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾，与太阳起于目内眦……挟脊抵腰中，入循膂络肾。”《灵枢·营气》曰：“上额……循脊，入骶，是督脉也”。督脉循行于脊背正中线，贯穿整个脊柱，联系胸腹腔诸脏腑，其别络挟腰两侧而行，根据督脉的循行走势，可见其与腰脊活动密切相关。
由图5中的三维空间图可知，该试验在所选范围内存在极值，既是三维曲面的最高点，又是等高线图椭圆的中心点。与A方向比较，B方向的效应面曲线较陡，B等高线的密度显著高于沿A方向移动的密度，说明提取时间(B)对GASP提取率的影响显著高于提取温度(A)；等高线呈圆形，表明提取时间(B)与提取温度(A)的交互作用不显著。
督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气，统摄脏腑诸阳，通过与六阳经交会，通达阳气于卫表，具有防御外邪侵袭的功能。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳者，其精并与上。”全身阳气的灌注与督脉的循行密切相关，且六阳经通过与督脉的相交，将阳气散布到全身。《医法圆通》曰：“阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”机体的正常生理功能，有赖于督脉阳气的宣通顺畅。《难经·廿九难》云：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉，腰脊强痛，不得俯仰……脉来中央浮直，上下动者，督脉也；动苦腰背膝寒。”《灵枢·经脉》曰：“督脉之别，名曰长强，夹脊上项……实则脊强，夹脊之有过者。”《难经·二十九难》曰：“督之为病，脊强而厥。”《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”。《医方考》有云：“肾主督脉，督脉者，行于脊里，肾坏则督脉虚，故令腰脊不举”。《医学衷中参西录》亦云：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”风寒湿邪侵袭，督脉经气不利，督阳阻遏或者督阳亏虚，卫外功能减弱，经脉失于濡养，均可导致腰脊疼痛，屈伸不利。
强直性脊柱炎属于中医大偻、痹证、腰痛、肾痹、龟背风、竹节风等范畴。《素问·痹论》有云：“尻以代踵，脊以代头”。《类经》曰：“尻以代踵者，足攀不能伸也。脊以代头者，身偻不能直也。”这些描述皆是痹证反复发作，日久不愈，而致脊背弯曲、变形、强直，与强直性脊柱炎晚期的临床表现极为相似。
叶主任基于多年的临床经验，结合历代医家的诸多论述，提出“强直性脊柱炎责之于督脉”这一观点，认为其发病以督阳不振为本，寒湿阻络为标，属于本虚标实之证。叶主任认为，人体腰脊的正常活动，有赖于督脉阳气的充盛及经气的宣通顺畅。“阳气不得开阖，寒气从之”，督脉阳气不振，防御外邪的功能减弱，风寒湿邪乘虚入侵，邪留督脉，久羁不去，久病经脉痰凝瘀阻，气血不通，侵筋蚀骨，故腰脊肿痛僵硬，终致脊背弯曲甚至强直。
对全市已查明的1935处隐患点，每处都选定了一名具有一定文化程度，责任心强，热心公益事业，长期生活在当地，对当地环境较为熟悉的群众为监测员，通过的培训，使其做到“四应知”、“四应会”，掌握一些简易监测方法和识别灾害来临时的前兆，做到识灾、辨灾，及时组织受威胁群众避灾、救灾。
督脉作为统领全身阳脉的总督，为营气流通的道路，在生理上以通为用，因此只有督脉通达、宣畅，阳气才能正常的输布。外邪客于经脉，督脉痹阻，阳气阻遏，不通则痛。对于督阳阻遏之证，叶主任常采用宣通督阳法。督脉为元气所发，可以敷布命门之火，温煦脏腑。督脉阳气不振，则无力推动全身阳气的输布，脊背失其濡养，不荣则痛。对于督阳亏虚者，叶主任常采用补督扶阳之法。
3.1 宣通督阳法 强直性脊柱炎急性期以风寒湿邪外侵，督阳阻遏为病机关键，急则治其标，治疗宜采用宣通督阳法，予荆芥止痛方化裁：制川乌（先煎）9 g，延胡索、荆芥各10 g，细辛3 g，熟地黄、淮牛膝、党参各15 g，茯苓、炒白芍各20 g，炒稻芽30 g，陈皮、清甘草各5 g。方中制川乌温经散寒，祛风除痹；荆芥、细辛解表散寒，祛风止痛；熟地黄益肾滋阴，补血生精；党参、茯苓补脾益气，培本扶中，配以炒白芍抑木扶土，和血调营，柔肝缓急；淮牛膝益肾蠲痹；延胡索行气止痛；陈皮、炒稻芽、清甘草健脾和中。诸药相合，共奏宣通督阳，滋肾健脾，扶正祛邪，通络止痛的作用。临证多加用桂枝、麻黄、细辛等辛味之品。
3.2 补督扶阳法 叶海教授认为强直性脊柱炎以督阳不振为本，缓解期邪去正虚，督阳亏虚上升为主要矛盾，缓则治其本，采用补督扶阳法，予腰痛三号方加减：熟地黄、淮山药、怀牛膝各15 g，茯苓20 g，山茱萸、延胡索各10 g，制川乌（先煎）9 g，炒稻芽30 g，陈皮、清甘草各5 g。方中以熟地黄滋阴补肾，生精填髓，壮水之主；山茱萸补肝敛阴；淮山药益肺健脾补肾；怀牛膝补肝肾，舒筋骨；茯苓淡渗脾湿；延胡索、制川乌温经散寒止痛；陈皮、炒稻芽、清甘草健脾消食，理气和中。督阳亏虚明显者，临证加用肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、杜仲、续断、桑寄生、鹿角片等温补之品。
向红枣白兰地基酒（42%vol）中加入适量的蒸馏水或无水乙醇，分别配制成20%vol、32%vol、50%vol、63%vol和72%vol的红枣白兰地。
患者，男，28 岁，2015 年11 月22 日初诊。主诉：反复腰部酸胀，左臀区麻木疼痛2 年余。患者2 年前不慎淋雨感受寒湿后出现腰部酸胀、左臀区麻木疼痛，于当地医院检查提示人类白细胞抗原（HLA）-B27（+），CT 示双侧骶髂关节炎，诊断为强直性脊柱炎，服用西药治疗1 年多，疗效欠佳，遂前来求治。刻下：腰部酸胀，左臀区麻木疼痛，活动轻度受限，症状以晨起明显，纳差，夜寐尚安，二便调，舌淡红、苔白，脉弦细。专科检查：脊柱四肢发育正常，生理屈度存在，无明显畸形，腰骶部压痛（+），双髋关节压痛（+），“4”字试验（+）。化验检查：血沉（ESR）：80 mm/1 h，C-反应蛋白（CPR）： 26.50 mg/L， 抗溶血性链球菌“O”（ASO）：370.5 IU/mL。骨盆平片：双侧骶髂关节间隙变窄，关节面粗糙，余各项检查基本正常。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（督阳不足，寒湿阻络证），治以通补督阳，散寒除湿。予荆芥止痛方加减。处方：制川乌（先煎）9 g，僵蚕、巴戟天、党参各15 g，桂枝、荆芥、独活、防风、露蜂房、延胡索各10 g，炒稻芽30 g，茯苓、生黄芪、炒白芍各20 g，细辛3 g，陈皮、清甘草各5 g。7 剂，每天1 剂，水煎分早晚2 次口服。嘱将煎药后剩下的药渣用纱布包裹后温敷于患处。
2015 年 11 月 29 日二诊：化验检查 ESR 降至 54 mm/1 h，左臀区麻木疼痛减轻，纳差稍缓解，二便调、舌淡红、苔白，脉弦细。初诊方去制川乌，加制附子（先煎）10 g。14 剂，每天1 剂，水煎分早晚2 次口服。
2015 年12 月13 日三诊：经治疗，症状明显改善，腰部仍有酸胀感，纳可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉弦细。前方去独活，加鹿角片（先煎）15 g。14 剂，每天1 剂，水煎分早晚2 次口服。
2015 年12 月27 日四诊：左臀区有压痛，腰部酸胀感不明显。前方去黄芪、陈皮，加熟地黄、葛根各20 g。14 剂，每天1 剂，水煎分早晚2 次口服。
2016 年1 月10 日五诊：偶有腰部酸楚，左臀区疼痛基本痊愈，纳可，二便调，夜寐安，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查ESR 及CPR 均降至正常。予腰痛三号方加味补肾强督以善其后。处方：炒稻芽30 g，熟地黄、淮山药、桑寄生、锁阳、鹿角片（先煎）、炒白芍、怀牛膝、党参各15 g，茯苓20 g，山茱萸、防风、延胡索各10 g，制川乌（先煎）9 g，陈皮、清甘草各5 g。14 剂，每天1 剂，水煎分早晚2 次口服。
按：本案患者反复腰部酸胀，左臀区麻木疼痛，结合舌脉征象，中医诊断为大偻，以督阳不振为本，寒湿阻络为标。患者素体督阳不足，复因风寒湿邪阻遏，导致督阳无法温煦腰脊，内寒与外寒相合，寒性收引，凝痰成瘀，导致腰部酸胀疼痛。就诊时患者为急性发作期，以标实为主要矛盾。故以宣通督阳，散寒除湿为法，方用荆芥止痛方加减，方中选用制川乌、独活散寒蠲痹，巴戟天温补督阳，桂枝温通经脉，荆芥、细辛、防风、僵蚕、露蜂房解表散寒，祛风止痛，延胡索行气止痛，党参、茯苓、生黄芪补脾益气、培本扶中，炒白芍和血调营、柔肝缓急，陈皮、炒稻芽、清甘草健脾和中。二诊左臀区麻木疼痛减轻，寒湿渐去，故去制川乌，加大辛大热的制附子以温补督阳；三诊症状明显改善，腰部仍有酸胀感，乃督阳不足之证，故去独活，加鹿角片以壮督阳；四诊左臀区有压痛，腰部酸胀感不明显，去黄芪、陈皮，加熟地黄益肾填精，葛根宣通督阳；五诊临床症状基本消失，予腰痛三号方温补督阳，益肾填精以善其后。方中熟地黄、山茱萸、山药滋阴补肾，生精填髓，益肺健脾；桑寄生、锁阳、鹿角片、怀牛膝温补督阳；党参、茯苓健脾益气；延胡索、制川乌温经散寒理气止痛；炒白芍柔肝止痛，防风祛风止痛；陈皮、炒稻芽、清甘草健脾消食，理气和中。
［参考文献］
[1]DE WINTER J J， VAN MENS L J， VAN DER H D， et al.Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis：a metaanalysis[J].Arthritis Research & Therapy，2016，18（1）：196.
[2]R LANDEWÉ，DOUGADOS M，MIELANTS H，et al.Physical function in ankylosing spondylitis is independently determined by both disease activity and radiographic damage of the spine[J].Annals of the rheumatic diseases，2009，68（6）：863-867.
[3]ELYAN M.Axial Spondyloarthritis[J].Medicine，2014，42（5）：251-256.
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