肺结节增大了吗？

日前，重庆一位医生朋友问我，他在三年前发现肺结节，每年一次CT复查，原来报告写的是5毫米，今年复查居然写了六毫米，并且密度也有增高，是不是病灶进展了？

从CT片子上看，病灶的大小并没有发生改变；密度上，病灶似乎有改变，但是三次片子的窗位窗宽都有变化，所以也不好判断；病灶总体大小还是处于五毫米左右。综合以上因素，该病灶只能判断不典型腺瘤样增生（AAH）,建议年度继续随访。

那么，怎么样才算病灶增大了？其实这里有很多因素，体检发现的肺结节本身就小，如果不从结节细节出发，判断上就容易出现偏差。

首先，我们要求测量的CT图片，是1毫米高分辨率薄层扫描或者靶重建的图片。

日常工作中，我们发现的肺结节往往以亚厘米的结节为主。如果以5毫米的层厚做重建（切割），一个8毫米的结节，只能切到两层，并且很难保证每次都能切到病灶的中心层面，这样复查的大小就有区别了；如果用1毫米的层厚重建，8毫米的结节可以切到7到8层，这样在下次的检查中做到相同层面的对照，哪怕结节稍微出现变化，也能一目了然。而使用CT高分辨率扫描，可以使病灶的边界变清楚，使测量更精准。

测量方法：对于纯磨玻璃结节来说，我们只要求测量病灶的最大径和相同平面的垂直横径；如果是混合磨玻璃结节，除了测量病灶外，我们还需要测量病灶的实性部分。

除了测量病灶前后径和左右径外，还需要测量上下径。这也需要我们对病灶冠状位和矢状位MPR重建。

这里面，我们需要的图像都是MPR重建的图像，可以保证每次每个人去测量都是一样的，也就是说没有任何人为因素在里面。

这里的几种方法都是错误的。比如用最大密度投影（MIP）和容积再现（VR），这两者都是为了凸现病灶形态所做的重建，本身已经损失了很大部分的信息，测量的结果误差很大。再比如说MIP的斜位，所受的人为因素更大，所以测量误差就更大了。

其次，我们在测量亚厘米的肺结节中，根据Fleischer society肺结节随访指南规定，测量结果超过2毫米，才算真正的增大。所以前面重庆的朋友，大小误差在2毫米内，不能算增大。

我们看一个去年CT精准复查对照的病例。

男性，41岁，体检发现右上肺结节1月。右肺上叶磨玻璃结节，形态不规则，环绕血管生长，边界比较清晰，局部血管有增粗。影像诊断上看，诊断肺原位腺癌是没有问题的，但是是不是微浸润腺癌或者早期浸润性腺癌？很难保证！如果做胸腔镜手术，这个位置极有可能做肺叶切除，代价太大！所以我建议了3到6个月复查，准备用精准扫描技术，密切观察病灶的变化。

病人依从性很好，半年后准时来做肺结节复查。从本次复查的片子上，也很难知道这个结节进展与否。

但是从最大密度投影上看到病灶有实性成分，容积再现看见病灶表面凹凸不平！

把两次片子的薄层放在同一个浏览器上，很轻松发现病灶增大了！诊断上就可以打这枚结节至少微浸润腺癌以上！建议胸腔镜手术治疗，最后病理结果是早期浸润性腺癌！

所以，对于病灶是否增大，也是必须从影像细节出发。一份耕耘，必有一份收获！