椎板间入路Tip：旋转工作套筒劈开黄韧带

内镜下腰椎间盘摘除术(endoscopic lumbar discectomy，ED)通常包括经椎间孔入路和椎板间入路。

图：椎间孔入路（左）和椎板间入路（右）

完整的黄韧带（ligamentum flflavum，LF）对于防止术后瘢痕组织的形成很重要，保留黄韧带可增加椎板间入路的优势。

Chi Heon Kim等发表在《J Spinal Disord Tech》的文章《Endoscopic Interlaminar Lumbar Discectomy With Splitting of the Ligament Flavum Under Visual Control 》对劈开黄韧带完成椎板间入路ED手术过程和操作技巧进行介绍。

确定目标节段后，采用传统后外侧入路。

在椎板内侧缘与棘突之间做皮肤切口，透视引导下于椎板间外侧边缘置入6.9 mm扩张器，并顺势插入工作套筒(外径8.0 mm)。

突出椎间盘位于神经根肩侧

图1：图D中黑色箭头表示小关节内侧LF；

图E白色箭头和图F黑色箭头表示表示劈开的LF痕迹

置入工作通道和内镜后，工作通道尖端位于黄韧带和小关节内侧的交界处(图B)。带有缠绕路径的箭头表示工作通道推进的方向。

劈开黄韧带后，工作通道旋转180度，向内旋转以扩大黄韧带的开口；用神经剥离子辨认和分离神经根；将工作通道旋转180度(朝向内侧开口)，温和的向前和向内推进；通过开口观察神经根，避免工作通道尖端到达椎间盘或椎体的后缘时损伤神经根；将套筒逆时针缓慢旋转180度，利用套筒尖端将神经根和黄韧带向内侧牵拉，并保护神经根(图C)。

取出套筒后，分裂的黄韧带相互靠近(图D)MRI显示突出椎间盘被切除(图E)术后黄韧带缺损小于常规椎板间内镜下腰椎间盘摘除术(图G)。

突出椎间盘位于神经根腋侧

图2

工作套筒推进的方向为向前向内(图B)。扩大黄韧带开口后，用神经剥离子辨认和分离硬膜囊外侧缘。进一步推进工作套筒至神经根分叉点，逆时针旋转套筒180度。向内侧牵拉并保护黄韧带和硬脊膜(图C)。

随后的手术操作与前述相同。

游离型椎间盘突出

图3

图4

治疗游离型椎间盘突出时，向上或向下旋转工作通道足以使移位的椎间盘可视化(图3、4)。

椎间盘突出较大

牵拉劈开的黄韧带，从神经根腋部部分减压。

分离神经根外侧缘后将套筒推进至神经根外侧缘；旋转套筒将神经根向内侧牵拉并保护；倾斜套筒，识别并取出破裂椎间盘(图4C)。

MRI显示游离的椎间盘完全切除(图4D，E)。

总结

在可视下劈开黄韧带是预防神经根损伤和神经刺激的最佳方法，可达到最小化黄韧带损伤，从而防止术后瘢痕组织形成。

参考文献：

Chi Heon Kim……Endoscopic Interlaminar Lumbar Discectomy With Splitting of the Ligament Flavum Under Visual Control ，J Spinal Disord Tech，2011.