创伤后迟发性椎体塌陷即Kümmell病(Kümmell's disease,KD)是指在轻微外伤的数周或数月后,由于局部骨组织缺血坏死造成的椎体塌陷和脊柱后凸畸形,并表现出相应症状。
1891年,德国医生Hermann Kümmell首次报道本病。
临床上,Kümmell病的主要特征有:
图:受伤后影像(左)椎体塌陷(中)椎体裂隙征(右)Kümmell病在临床中并不少见,但目前对其诊断和治疗尚没有形成统一认知。
图:Kümmell病影像表现
2018年,Jeongwook Lim等的研究《Posttraumatic Delayed Vertebral Collapse : Kummell’s Disease》(创伤后迟发性椎体塌陷:Kummell病)对Kümmell病进行相关研究,结果被发布在《The Korean Neurosurgical Society》。
在轻微创伤病史后发生KD是最重要的临床特征。然而,在大多数情况下,由于缺乏症状,并未进行创伤早期检查,只有在出现症状后才行X线检查确诊。KD最常用的临床分级有Steel分级和Benedek分级。它们的共同点都是:从最初轻微创伤无症状→症状逐渐加重→出现顽固的疼痛→椎体塌陷或神经功能障碍。基于两者的成因,有人认为KD和OVCF(osteoporotic vertebral compression frac-ture,骨质疏松性椎体压缩骨折)是两种不同的疾病,例如有不同的损伤机制(过伸和承重),MRI表现不同,且OVCF很少发生神经功能障碍并好发于男性。然而,研究提示KD是OVCF的一种典型并发症,也是OVCF的终末期。认为两者在MRI上的差异是因为骨折时的差异。
KD最具代表性的假说是骨坏死导致延迟愈合或不愈合。
骨坏死的机制大致可分为两种:
椎体供血血管结构受损或血流动力受损
椎体供血血管的病理改变
研究认为,骨折会使分水岭区域血液供应更差,尤其在胸腰椎交界处。如果伴有临床危险因素,可加速骨坏死。但是,尚不清楚危险因素有哪些。
KD最重要的影像表现是IVC(Intravertebral cleft,椎体裂隙征 )。
IVC是KD的不良预后因素,尽管不能直接诊断,但可有力地提示存在骨坏死。
x线难以诊断早期KD,但连续随访可显示椎体变形、进行性压缩性骨折和脊柱后凸。图A:T12压缩性骨折和进行性后凸。图B:脂肪抑制T2WI呈高SI, T12的T1WI呈弥漫性低SI;MRI显示T12上终板液体含量高T2WISI,(黑色箭头:IVC),T1WI增强图像。图C:术后x线片显示进行性后凸。
IVC是KD在X线上的另一个特点,表现为椎骨塌陷的横向,线性或半月形不透光影,常见于前后位摄片,并且通过诱发椎体内不稳来检查最为有用。但动力位X线检查时可使症状加重,因此患者难以配合。图A:在正位图上观察到横向的IVC线(黑色箭头)在屈伸位观察椎内假关节和IVC(黑色箭头)。B:脊柱MRI示典型IVC征(白色箭头),脊柱后凸导致脊髓腹侧受压。C:术后图像观察L1体的恢复情况。
CT相较于X摄片,可更清晰的发现骨折,识别异质且不规则的骨碎片形状,并准确显示骨折的受累范围。图3:受伤后腰椎压缩性骨折(A和B)患者接受了椎体成形术(C)4个月后出现症状,椎体间不稳定L1的身体被怀疑在胸腰椎屈曲/扩展(C),L1和压缩囊壁存在骨折骨碎片 (D)行L1椎体切除术并融合术(E)。
MRI是诊断椎骨压缩性骨折和IVC的最有用的工具,尤其在T1加权像和T2抑脂像。受累区域在急性期表现为T1WI的低信号,而T2WI为高信号,随着骨髓水肿的逐渐消退而转变为等信号强度。然而,根据诊断时间不同MRI的信号亦会不同。当存在IVC时,信号主要依据其内容物的不同而不同,例如液体为高信号、气体为低信号。非强化MRI对早期的IVC检测率约为60.9%,而增强MRI的检测率达91.3%。在增强MRI上,坏死组织为低信号,正常椎体为高信号,两者泾渭分明。除了IVC,还有其他类似因子可预测KD。例如,其他研究提到的早期MRI骨髓T1低信号,局限或弥漫T2低信号,中柱合并后壁骨折、后凸角> 10度、最初压缩高度> 15%。放射性核素骨成像并非专门用于诊断KD,但却是筛查许多疾病的好方法。
在大多数KD病例中,放射性核素骨表现为热成像。
对于无神经功能缺损的OVCF患者,保守治疗是最重要的治疗方法,包括卧床休息、服用非甾体抗炎药和矫形器,使用双膦酸盐、钙配方和维生素D,与治疗骨质疏松症相同。在保守治疗中,约60%的OVCF患者在3个月内疼痛有所改善,剩余患者服止痛药有的可控有的仍不可控。然而,在多数情况下,MRI不能很好的评估发生进行性KD的风险,因此需要更积极的治疗。
对于保守治疗后仍存在疼痛或进行性椎体塌陷的患者,考虑行VP和KP。KP可以有效的还原椎体高度,但VP和KP在止痛方面无显著差异。有报道因为在IVC内纤维软骨膜的形成,聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)不能与骨小梁交联易发生椎体压缩骨折,使得PMMA脱入椎管造成神经功能障碍,故此时不适合应用PMMA作支架。但有学者报道,纤维软骨膜可减少PMMA渗漏。此外,有报道指出PMMA渗漏取决于存在IVC征、骨水泥的粘度、注射量、速度以及骨折椎体的形态。Heo等人报道,在VP后椎体再塌陷的发生率约为3.2%,表明再塌陷与骨坏死或骨坏死加重有关。PMMA不具有生物相容性,仅是一种简单的空间填充。一旦再次塌陷,导致后凸角加重,如此恶性循环。因此,如果骨折椎体有骨坏死或假关节形成,VP和KP可作为禁忌症。结果表明,在手术中使用PMMA充分填充IV C是非常重要的,整个过程可使用示踪剂进行空腔显影。据报道,椎体高度复原跨度越大,再塌陷的发生率就越高(图1、图2)。
图1(上)图2(下)
当存在顽固性疼痛、神经功能缺失或进行性后凸畸形时,建议手术治疗。常见迟发性神经功能缺失的原因包括进行性后凸、骨碎片的后滑、椎体内不稳定,尤以椎体内不稳最为重要。前路优点:矫形效果优于后路;缺点:手术时间长、对内脏损伤大、出血多。一旦影像学证实存在骨坏死或椎体内假关节,KD的可能性极高,被认为是手术治疗的绝对适应症。