本期嘉宾
韩世杰
山东省立医院
学习笔记
颈椎后路椎管扩大成形术是通过掀开一侧椎板以扩大椎管的有效空间, 通过脊髓后移解除脊髓压迫, 达到缓解症状的目的。此术式主要适用于发育性椎管狭窄、颈椎连续性后纵韧带钙化症、颈椎黄韧带肥厚或钙化, 多节段颈椎间盘突出等所致的脊髓型颈椎病[1]。椎管扩大椎板成形术可以较好的扩大椎管并保留颈椎活动度，而且疗效持久，在临床广泛应用。颈椎后方肌肉韧带复合体对维持颈椎静态稳定起重要作用，术中对颈部后方肌肉特别是C2及C7上肌肉的剥离是导致轴性症状( axialsymptom, AS)的关键因素[2]。
颈半棘肌起于上胸椎横突, 大部分肌止位于 C2 棘突, 其收缩所产生的后伸力矩占后伸肌群总体收缩力矩的 37%[3],是颈椎后方重要的动力性稳定结构。在行传统的 C3~7椎板成形术时,须部分或完全剥离颈半棘肌在 C2 棘突上的肌止以完成显露。然而剥离或损伤颈半棘肌肌止后,颈椎正常的后伸机制将受到很大影响,术后颈椎生理前凸丢失[4],活动度减少,从而引发或加重术后 AS。多节段颈脊髓受压往往涉及到C3节段，此时大多术者往往会行C3椎板联合下颈椎节段的椎板成形术，但是行此手术需要考虑C2～3节段特殊的解剖结构，与下颈段颈椎相比C3节段有以下两个显著特征:(1)由于C2棘突宽大导致C2～3棘突间隙狭窄，术后C3椎板后移会加剧颈2～3棘突间隙狭窄，从而使骨性撞击增加，远期可导致C2～3后方骨性结构自发融合并可能引起术后颈部疼痛、颈椎活动度降低。(2)颈后主要肌肉如半棘肌是维持颈部动态稳定的主要肌肉，其远端止于C2棘突，因此当行C3椎板开门后，后移的C3椎板与颈后肌肉接触更加紧密，当颈部活动时，后方肌肉伸缩受其干扰，最终也会导致颈部疼痛，颈椎活动受限[5]。
为此，我们选择了C3椎板切除C4-C6单开门椎管扩大成形术。该手术通过完整保留附着在C2及C7棘突上项韧带及椎旁肌附着点，以期达到两端“桥梁悬吊“作用，在达到了传统颈椎后路C3-C7减压范围的同时，保证颈椎后方稳定性，并且减少了内固定的使用，减轻术后患者轴向症状。该手术切口小，显露范围少，更加微创。术后患者佩戴颈托约2周即可，可及早进行功能锻炼。
手术过程
显露范围：1）上下端显露时完整保留附着在C2及C7棘突上椎旁肌附着点，以便达到其两端“桥梁悬吊“作用，保证颈椎稳定性。剥离显露C3-C6及C7椎板上缘。2）两侧显露时先显露至侧块内侧缘，切忌破坏关节囊，在开门侧仅显露微型钛板安置所需的侧块中央位置。
磨钻切除C3及C7上1/4部分椎板：为了完整地保留附着在C2上的半棘肌，C3不做开门，而选择C3椎板完整切除减压，由于肌肉的遮挡，在磨除C3上1/3椎板需小心操作。完整保留C7棘突肌肉附着，磨钻切除C7上1/4椎板。C3椎板两侧磨透后，使用Kocker钳将C3略提起，2mm椎板钳自中间向两边咬断C3-4之间黄韧带，左右稍作扭转可将C3椎板完整取下。C7上1/4椎板基本磨透后使用椎板钳取下（不要去除过多椎板，可能会造成C7-T1黄韧带自起点处脱落）。注意：去除C3及C7上1/4椎板后，再行C4-C6门轴侧及开门侧操作，否则可能会造成C4及C6门轴处断裂。
内固定：C4-C6常规开门后，开门侧行微型钛板内固定。再次强调两侧均于侧块内侧磨除，不需要显露侧块，减少对关节囊的损害，开门侧侧块上预留安置钛板空间，门轴侧需谨慎操作，以免造成门轴断裂及骨折移位。与传统C3-C7单开门比较，减少了C3及C7两处微型钛板的使用，减轻了患者的经济负担。
缝合：在缝合时，颈后方两侧肌肉需对称缝合，减少肌肉动力系统不平衡引起术后轴性痛。
术后X线检查
术后CT检查
作者小结
本改良术式作为一种椎板切除与椎管扩大成形相结合的新术式, 相比传统术式而言, 操作简便、风险小, 易于掌握推广, 同样可以早期进行术后颈椎功能锻炼, 术后神经功能临床评分改善率均有所提高, 颈部僵硬和轴性症状等并发症的发生率下降, 术后的颈椎曲度和颈椎活动度可以更好保持。但在改良术式的实际应用中, 必须依照个体化原则, 根据每位患者的具体情况做出合理决策。
[1] 杨峰,谭明生,移平.脊髓型颈椎病前后路手术的选择[J].中国骨伤,2009,22(08):612-614.
[2] Riew KD, Raich AL, Dettori JR, Heller JG. Neck Pain Following Cervical Laminoplasty: Does Preservation of the C2 Muscle Attachments and/or C7 Matter?. Evid Based Spine Care J. 2013;4(1):42-53. doi:10.1055/s-0033-1341606
[3] Vasavada AN, Li S, Delp SL. Influence of muscle morphometry and moment arms on the moment - generating capacity of human neck muscles. Spine, 1998, 23: 412-422.
[4] Iizuka H, Shimizu T, Tateno K, et al. Extensor musculature of the cervical spine after laminoplasty: morphologic evaluation by coronal view of the magnetic resonance image. Spine, 2001, 26: 2220-2226.
[5] 宋国华,王丽娟,杨稳,刘玉亮.颈3椎板切除联合颈后路单开门椎板成形术疗效分析[J].系统医学,2020,5(24):20-23.
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