新冠感染用药，基层诊疗应注意什么？协和、华山感染最新发布

2023 年 1 月 3 日，北京协和医院官方发布《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）》，旨在结合北京协和医院一线治疗经验对当前缺乏循证医学证据的关键临床问题给予相应建议。

2023 年 1 月 4 日，华山感染官方发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程（基层医疗机构应急使用简版）》，旨在强调早期规范化治疗的重要性，以期能对各级医疗机构和医生在具体病例分级管理和诊疗中提供参考和指导。

笔者就上述方案中新冠感染患者药物治疗部分，梳理如下。

一、抗病毒治疗：口服小分子抗病毒药物

抗病毒治疗在感染早期（3~5 天内）对进展为重症的高危人群及未接种疫苗的 50 岁以上人群适用；对65岁以下、免疫功能正常、既往健康、全程接种疫苗、非高危人群则不推荐使用。基层医生在必要时可考虑请教或转诊给有新冠治疗经验的专科医生。

抗病毒治疗药物建议使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）、阿兹夫定（Azvudine，FNC）及莫诺拉韦（Molnupiravir），使用时应充分明确用药指征及药物间相互作用，做到安全、合理用药。

1.  奈玛特韦/利托那韦

应用指征：

适用于轻型和普通型且伴有重症高风险因素的成人患者，推荐在出现症状 5 天以内使用，5 天以上使用该药超出适应症。

用法用量：

口服，奈玛特韦 300mg + 利托那韦 100 mg，每 12 小时 1 次，连续 5 天。

使用时需注意：

1）尽量整片吞服（如存在吞咽障碍需要管饲给药，建议经医生及药师专业评估后给药）。

2）评估患者肾功能情况。

对于中度肾功能损伤（eGFR 为 30~59 mL/min/1.73 m²）的患者，需减量使用（奈玛特韦 150mg + 利托那韦 100mg，q12h，连续 5 天）；

对于严重肾功能不全（eGFR < 30 mL/min/1.73 m²）的患者，不推荐使用。

3）注意药物间相互作用。

利托那韦与多种药物存在相互作用，因此在用药时需注意奈玛特韦/利托那韦与其他合并药物之间是否存在相互作用。可根据相关药品说明书规定停用有药物相互作用的禁忌用药，如为必需用药（如降压药等），则可选择无药物相互作用的其他药物替代药。

推荐使用网络工具如 Liverpool COVID-19 Interactions （https://www.covid19-druginteractions.org/checker）查询相关药物是否存在相互作用。

图源：北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）

2. 阿兹夫定

应用指征：

用于治疗普通型成年患者，《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）》中建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。

用法用量：

口服，每次 5 mg，每日 1 次，疗程至多不超过 14 天。

使用时需注意：

1）空腹、整片吞服；

2）不建议在妊娠期和哺乳期使用；

3）中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

3. 莫诺拉韦

应用指征：

轻型、普通型新冠成人患者中的高危人群，在症状出现后 5 天内服用。

用法用量：

口服，每次 800 mg，每 12 小时 1 次，持续 5 天。

使用时需注意：

莫诺拉韦为胶囊剂型，使用时需整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。

二、对症治疗

1. 发热

用药指征：体温超过 38.5℃（老年人可适当放宽）。

常用药物：解热镇痛药（NSAIDs），包括对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。

注意事项：

1）使用时需按照说明书中的规范剂量服用，同时避免多种药物重叠服用。

2）需警惕药物不良反应，如消化道溃疡、肝肾功能损伤、血小板减少等。

2. 咽痛

缓解疼痛：NSAIDs。

局部用药：

1）西吡氯铵、华素片、西帕依清咽滴丸；

2）含苯酚或利多卡因的含漱液；

3）含低温食物（如冷藏的软水果、冰淇淋、冰水）；

4）薄荷油滴鼻（鼻咽部痛）。

注意事项：

1）多饮水是基础，非糖尿病患者可饮蜂蜜水；

2）保持环境温度和湿度适宜可帮助缓解咽痛，建议戒烟；

3）如果持续剧烈疼痛、影响进食（完全无法进食）及呼吸，需警惕会厌炎。

3. 鼻塞

用药选择：

1）鼻喷糖皮质激素

常用药物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。

2）鼻喷减充血剂

常用药物：羟甲唑林、赛洛唑啉等

注意事项：

1）用药仅针对症状较重的鼻塞，注意应短期（不超过 7~10 天）使用，以免造成药物性鼻炎等不良反应。

2）轻度鼻塞可经 1 周休息及布洛芬等药物对症治疗后逐渐自行缓解。

3）如果 1 周后仍不缓解，且出现流黄脓涕、颌面部及眼眶周围胀痛、牙齿胀痛等现象，需考虑继发急性细菌性鼻窦炎的情况，及时采取措施。

4. 咳嗽咳痰

常用药物：

1）镇咳药：适用于干咳，常用药物包括右美沙芬、复方甲氧那明胶囊、抗组胺药等。

2）祛痰药：适用于痰多或痰不易咳出，常用药物包括乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桉柠蒎胶囊、羧甲司坦等。

注意事项：

1）条件允许可进行雾化治疗。

2）轻度咳嗽可不予治疗；严重咳嗽或影响日常工作或睡眠、出现严重胸痛或胸闷憋气、合并低氧（如血氧饱和度 ≤ 93%），或持续 3 周以上，建议医院就诊。

5. 全身酸痛

镇痛药：适用于症状较重者，常用药物包括对乙酰氨基酚、布洛芬等。

注意事项：保持良好的睡眠、充分饮水、保暖等均有助于减轻疼痛症状。

6. 腹泻

补液和维持电解质稳定：口服补液盐。

调节肠道菌群：肠道益生菌。

严重腹泻及抗生素相关腹泻：蒙脱石散（需完善大便常规及病原学检查除外感染性腹泻）。

7. 失眠

1）缓解导致失眠的躯体不适；

2）若仍有明显失眠，可尝试小剂量服用辅助睡眠的药物；

3）可通过调整卧室的光线、冥想、沐浴、音乐等方法辅助。

三、激素治疗：糖皮质激素的应用

应用指征：

有进展为重型和危重型高危因素的患者。

《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）》中建议重型或危重型患者；非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素；临床症状加重；孕 24 至 34 周有早产风险等，可考虑使用全身性激素。

《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程（基层医疗机构应急使用简版）》中建议，在基层医院留院观察到疾病进展较快的高危患者、需要氧疗的普通型患者、或需无创或有创呼吸支持治疗的重型及危重型患者，应立即使用糖皮质激素治疗。

用法用量：

根据病情采用地塞米松 5~10 mg，或甲泼尼龙 20~60 mg/d，5 天左右；病情严重或合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，可适当加大剂量与延长疗程。

《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）》中推荐：

1）首选地塞米松 6 mg/日，口服或静脉注射；

2）也可选用甲泼尼龙 32 mg/日或泼尼松 40 mg/日替代。

《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程（基层医疗机构应急使用简版）》中推荐：

1）口服使用地塞米松 3~4.5 mg/日或醋酸泼尼松 20~30 mg/日；

2）若治疗 72 小时后病情进展（不吸氧难以维持正常的氧饱和度），则需转诊治疗；

3）治疗 72 小时后病情显著缓解，可减量至地塞米松 1.5~2.25 mg/日或醋酸泼尼松 10~15 mg/日，再治疗 3~5 天。

注意事项：

1）无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者（不需要住院的非重症患者）不建议常规使用激素治疗。

2）使用前需评估患者有无糖皮质激素应用禁忌症。

3）不建议基层医生独立启动激素治疗。

4）儿童、结核患者以及免疫缺陷者、糖尿病患者等，如使用激素应密切随访病情变化和不良反应。

四、抗凝治疗

应用指征：

1）血 D-二聚体升高的普通型、重型早期或原接受抗凝的患者出现 D-二聚体升高，且排除抗凝禁忌后可用。

2）需要鼻导管吸氧的重症患者，可使用预防剂量抗凝。

3）需要高级呼吸支持的患者，可使用治疗剂量抗凝。

用法用量：

低分子肝素 60～100 U/kg/d，分 1~2 次/日使用。

注意事项：

1）原有接受抗凝且血 D-二聚体正常患者可继续口服抗凝药物治疗。

2）轻型和普通型患者，不推荐常规抗凝治疗。

3）老年人和肾功能不全者需减量，并需注意与其他药物之间的相互作用。

4）特殊患者建议请专科会诊评估抗凝指征，不建议基层医生独立启动抗凝治疗。

五、其他治疗

1. 免疫调节治疗

应用指征：激素治疗仍无法控制炎症的重症患者。

常用药物：托珠单抗（IL-6 受体阻滞剂）、巴瑞替尼（JAK 抑制剂）、托法替布（替代巴瑞替尼）。

注意事项：

1）经专科评估后与激素联用，避免单独用药。

2）注意药物不良反应和禁忌症。

2. 抗生素

不提倡常规使用抗生素。如出现细菌性感染症状表现或怀疑院内感染，可完善病原学检查等评估使用指征。