何志球， 黄玉婷， 杨 婕，顾志芬， 余培南
摘要：毒蛇咬伤潜伏期短，病情发展快，局部症状重。其中血循毒以凝血系统功能损害为主要表现，若不能及时纠正凝血功能障碍，严重者出现循环衰竭和肾功能衰竭等，导致死亡。我院在全国著名蛇伤专家余培南主任医师指导下，运用瑶药“仙柏汤”治疗毒蛇咬伤所致凝血功能障碍，能够明显降低蛇伤并发症，提高救治成功率，效果显著。
关键词：瑶药仙柏汤毒蛇咬伤凝血功能障碍蛇伤救治
中图分类号：R29 文献标识码：B 文章编号：1672-8351( 2018 )06-0194-02
近年来由于生态环境的不断开发，温室效应导致全球气温升高，使蛇类生长繁殖更加迅速;同时由于人类不断破坏自然环境，迫使蛇类只能在人类的生活区域进行活动，这些都是导致蛇咬伤不断增加的原因。在临床上，近年来本院收治的蛇伤患者出现明显增加趋势(2016年收治蛇伤住院患者达到500人次)，大部分为血循毒类毒蛇(包括五步蛇，烙铁头蛇，竹叶青蛇，蝰蛇)咬伤。血循毒(血液毒)主要表现为血液及循环系统的损害，特点是潜伏期短，病情发展快，局部症状重。以凝血系统功能损害为主要表现，若不能及时纠正凝血功能障碍，轻者会出血、水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死，严重者可出现溶血反应，进而导致肾功能衰竭，最终导致死亡。本院通过中西医结合方法，尤其是巧用瑶药仙柏汤能快速有效纠正凝血功能障碍，从而有效控制病情，明显降低蛇伤并发症，提高救治成功率，促进康复。
1病例阐述
患者梁某，女，57岁，肇庆市高要县莲塘镇人，住院号：28132。患者因“左足背被毒蛇咬伤致肿胀疼痛th”于2013年11月25日15时14分就诊于本院，入院查体：神志清，精神可，T36.5。C，P76次/mln，R20次/min，BP125/75mmHg左下肢肿胀，以足背为著，左足背可见一点状伤口，左足背伤口周围可见少许皮下瘀斑，入院后查凝血四项示：APTT:40S (20-40)PT:14.2S( 11 -14), FIB: 1.92g/L( 2-4), TT: 18.3( 10-18S).D二聚体0.44mg/L(<0.55)，血常规和电解质及肾功能大致正常，入院诊断为左足竹叶青咬伤，入院后按毒蛇咬伤常规处理，局部进行牙痕清洗、消毒并浸润性注射糜蛋白酶，全身性给予抗炎、抗感染、护胃、护肝、利尿、抗破伤风和中药清热解毒、通便等相关治疗3d(由于抗蛇毒血清临床供应不足而没有使用)，患者病情逐渐加重，于11月28日家人发现患者精神明显疲倦，对答欠切题，左下肢出现浮肿，肿胀部位延伸致大腿中段，随后进一步加强抗炎及能量支持治疗2d，但病情仍未能有效控制，于住院后d5发现患者全身多处皮下瘀斑(左下肢内侧、左侧腰腹部及会阴部等)，排出淡红色尿液，尿量较前减少，当时检查：T36.5。C,P68次/min，R24次/min，BP122/69mmHg，患者神志尚清，但精神疲倦，呼吸急促，左侧肢体出现凹陷性浮肿，全身多处散在片状皮下瘀斑，多出现于左侧肢体，瘀斑总面积达全身体表面积的30u/o，复查血常规提示：RBC2.59xl0'2/L，Hb57g/L，WBCl4.lOxl09/L.中性粒细胞89.2%，PLT 31xl09/L;生化结果大致正常;电解质：PH 7.40;凝血四项：AIyIT:>120S( 20-40)PT: >70S( 11-14), FIB:0.78g/L( 2-4),’I'T: 25.2( 10-18S)，D二聚体2.07mg/L(<0.55)。针对病情变化，继续加强西医对症支持治疗：(1 )500'/0葡萄糖40mL+地塞米松20mg静注，每天3次;(2)5010碳酸氢钠250mL静脉滴注碱化尿液，呋塞米利尿促进毒素排出保护肾脏功能;(3)应用抗生素控制感染;(4)使用能量合剂对症支持治疗等，在上述治疗基础上合并使用中药处理：(1)患肢外敷异叶合剂以止痛消肿;(2)外洗飞龙汤l31_(飞龙掌血200g、五味藤100g、红背丝绸100g、东风草100g);(3)内服瑶药“仙柏汤”(仙鹤草30g、鲜侧柏叶30g、旱莲草30g、生地30g、小叶三点金50g.石柑子30g、东风菜30g、半边莲30g\收山虎15g、金钱草30g)加减，每天一次，总量大于lOOOmL，(蛇毒引起的凝血功能障碍为多因素参与，常规抗纤溶药物难以有效纠正凝血功能障碍，因此在治疗的过程中没有使用抗纤溶药物)经过以上方案处理Sd后，于12月6日病情明显好转，精神恢复，可下床活动，并能进食，左侧肢体肿胀减轻，瘀斑面积减小，复查血常规提示：RBC2.68x10'2/L,Hb62g/L,WBC 8.68xl09/L ,PLT l88xl09/L;血生化：BLU 6.55mmol/L,Cr 120.9p.mol/L, C02CP 24.Olmmol/L,ALB29.9g/L;凝血四项：AlyIT: 21.8S( 20 -40 )PT: 8.9S( 11 -14)，FIB:1.34g/L(2-4),TT: 13.8( 10-18S),D二聚体1.54mg/L《0.55),电解质，尿常规和肾功能大致正常，2013年12月7日病情好转出院。
2讨论
2.1密切观察病情：在我们治疗蛇咬伤的长期临床工作中发现：近年来蛇咬伤患者的病情呈加重趋势，分析原因，可能与环境污染导致蛇毒性质的改变有关，既往报道证实：二条竹叶青蛇的毒量大大低于引起一个成年人致死量。近2年，我市出现过多起被竹叶青蛇咬伤于住院期间病情加重的患者，甚至出现过死亡病例，这些经验告诉我们，即使人院时病情较轻，若对病情未引起足够重视，也会导致病情加重，甚至有死亡的可能。蛇毒除具有原本毒性外，还会导致一系列的后续伤害，蛇毒在人体内代谢几天后仍可引起伤害，因此在临床上，我们必须对每一例蛇咬伤提高重视，不能因为人院时病情不严重而忽视病情，要耐心与患者及其家人沟通，交代蛇伤病情发展快，病情严重时有致死可能，临床上需勤观察，用足药，尽量减少后续伤害。
2.2合理使用导泻药：我国应用中医中药治疗蛇咬伤具有悠久的历史，具有良好的临床效果，其治疗理论是根据“治蛇不泄，蛇毒内结;二便不通，蛇毒内功”，“实则泻之”的治疗原则，通过“清热解毒”、“通里泻下”等治疗方法达到排除人体毒素的目的。中医认为蛇毒的治疗需遵从乏焦及卫气营血辨证，热毒在气分应用黄连解毒汤，营分血热应用清营汤，出现胸闷、腹胀、二便不利，需选用导泄药物给邪以出路。
2.3灵活使用清热止血药：血循毒类毒蛇毒液主要含有血循毒(中医称为火毒，又叫阳毒)，《内经》云“实则泄之”。从临床看，蛇伤患者，实证为主，此外蛇伤患者多有感染，故宜用泻火清热之剂。血循毒素主要破坏凝血和心血管系统。此患者在治疗过程中出现全身皮下瘀斑、贫血以及血小板明显减少，当时虽有明显贫血，但生命体征尚稳定，当时不考虑输注红细胞治疗，原因是体内的蛇毒在较长的一段时间内仍可能引起凝血功能异常并会引起溶血反应，输血可能会导致病情加重(若贫血严重引起其他并发症时，可适当考虑少量多次输注洗涤红细胞)。实践证明通过灵活使用瑶药“仙柏汤”能快速纠正凝血功能障碍。其药方原理为：仙鹤草(瑶名鸡穿裤)性味苦涩而平，有收敛止血、解毒疗疮、杀虫、涩汗补虚、消积止痢等功效，临床上对蝰蛇、五步蛇咬伤出血疗效较好;鲜侧柏叶，性寒味苦涩，有凉血止血，，生发乌发，用于吐血、衄血、咯血、便血，崩漏不止，血热脱发，须发早白等;石柑子(瑶名上树虾)性味淡、平，有祛风除湿、活血散瘀、消积止咳功效;飞龙掌血[6l(瑶名收山虎)性味辛、微苦而温，散瘀止血，祛风除湿，消肿解毒等，同时方中结合(小叶三金、东风菜、金钱草、生地黄、旱莲草等)养阴凉血及清热利尿药物，以上药物相互搭配能起到较强的止血功能，有效防止血细胞破坏，同时能促进各种代谢产物排出，能迅速纠正蛇伤所致凝血功能障碍。本院经过多例临床病例证实，使用瑶药“仙柏汤”治疗各种毒蛇咬伤所致凝血功能障碍，疗效明显优于普通西医治疗方法，而且用药方便、安全，价格低廉;及早使用瑶药“仙柏汤”能明显减少蛇伤相关并发症，为成功抢救蛇伤患者提供有力保障。
2.4积极预防并发症：血循毒种类繁多，成分复杂，具有强烈的溶血和抗凝的作用，血循毒分为出血毒素和溶血毒素，出血毒素可以导致广泛性血液外渗，溶血毒素主要导致全身溶血，故早期正确处理凝血功能障碍具有积极的治疗作用，能够有效防止肾功能衰竭及心脏功能障碍，具体措施主要包括：1.扩容，保持尿量：蛇毒能引起溶血，溶解的血细胞可堵塞肾小球动脉，导致滤过停止，蛇毒还可直接损害肾组织，故通过大量补充液体，不断将溶解的血细胞通过尿液冲洗出人体，从而防止肾功能衰竭。
2.保护肾脏：合理使用5%碳酸氢钠碱化尿液，因血细胞破坏后的产物多为酸性，故通过碱化尿液的方式将代谢产物排到体外，减轻肾脏负担。3.合理应用利尿脱水剂：利尿脱水剂使用前应注意尿液的情况，尽量保持输液量每日在1500mL，利尿脱水剂多采用静脉推注速尿的方式，通过尿液的排泄以及人为补充液体使患者安全度过少尿期。
血液毒素感染，一般情况会比较严重，需要透析等综合治疗，随着人体内辅助管道的建立，感染的几率增加，而且伤口周围严重水肿，故需要应用抗生素控制感染，中药主要是方中仙鹤草有解毒疗疮、杀虫、涩汗补虚、消积止痢等功效，小叶点金I61(瑶名红藤草)有健脾利湿、止咳平喘、解毒消肿的功效，可有效解决问题。
2.5通过专护，随时得到病情的一手资料：护理T作对危重患者的抢救很重要，它直接关系到治疗的效果和抢救的成败，是抢救成功的重要措施。本例患者在采取常规治疗后出现病情加重，护理人员细心观察，及时准确反映病情，积极配合治疗，能使病情迅速得到有效控制，为患者康复创造有利条件。在蛇咬伤治疗过程中，我们发现：很多时候患者的病情可能m现反复、加重等情况，而患者及其家属对于病情了解较少，甚至出现误以为病情好转的情况，故在治疗过程中，医护的观察指导具有很重要的作用，能够早期发现病情变化，而早期发现病情对于各种蛇伤患者的病情康复起到至关重要的作用。
参考文献
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