腰痛

​20222-12-21

【接诊情景】

刘某，男，62岁。

主诉：腰痛伴胁痛痞满4月余。

 病史概述：患者因严重的腰痛等症状于2016年5月在某三甲医院诊为“①腰椎椎体恶性肿瘤；②广泛转移肿瘤”而住院治疗。

出院后，仍然存在较重的腰痛等症，多方治疗后无明显疗效，非常痛苦，遂来国医堂求中医治疗以缓解疼痛。

刻诊：腰部酸重憋胀疼痛不适，活动时尤重，胸胁胀满不适，腰及双膝部怕风畏冷，时发麻，不敢用空调，口苦口臭，口干渴不欲饮水，头昏蒙，无恶寒发热，无咳嗽，咽喉中时有痰涎，无身痛，饭后腹部胀满，脐周胀痛，纳可，大便色黑绿相间，排便时头初干结而后溏黏难以排出，量少，2～3日一行。心烦，面暗，唇暗，大鱼际肌肉削脱。

舌体淡暗胖大，舌下青筋紫暗，舌中至尖红，舌苔白滑腻，中部有深裂纹，脉稍数，左寸滑关尺沉弦，右寸浮关沉滑。

 医院检查结果：腰部MRI示：

①腰椎及附件骨质破坏（L1），符合恶性肿瘤表现，不除外骨转移瘤；

②符合腰椎退行性变表现。L4～L5椎间隙水平椎管狭窄表现。病理诊断：L1椎体及附件肿瘤，破碎的骨、横纹肌及纤维结缔组织内见低分化癌浸润。结合免疫组化结果考虑为尿路上皮来源（高级别尿路上皮癌）。

胸部DR示：①双肺纹理增重，右下肺野条片状模糊影；②心影增大。

六经辨证：厥阴病，证属寒热错杂，虚实夹杂。

病机：真阳不足，胃虚，表虚寒凝，湿滞，痰饮上逆，里结，津血伤。

核心病机：阳虚寒凝而三焦气结。

方药：处方一：《千金》温脾汤。

处方二：《千金》前胡汤加味。

【处方】处方一：手书《千金》温脾汤，让患者带走先服。

炮附子10g，干姜30g，炙甘草10g，生大黄15g，芒硝10g（另包），生晒参10g，当归30g。

3剂，水煎1个小时，煎好滤汁后，将芒硝化入，分2次服。

嘱：①服时观察，大便通畅继服，泻下较重时停服。②调适情绪，避免受风，特别是现在夏天空调不能开太凉，忌辛辣刺激饮食。

处方二：《千金》前胡汤加味。

前胡30g，生晒参10g，当归10g，姜半夏15g，炙甘草10g，吴茱萸10g，防风10g，生大黄10g，杏仁15g，麦冬10g，独活10g，生姜30g（自备，切片）。

15剂，水煎分2次服。

嘱：①服时观察，大便保持通畅。②调适情绪，避免受风，空调不能开太凉，忌辛辣刺激饮食。

【辨析思路与答疑解惑】

〔学生A〕老师，这位患者属于腰椎椎体恶性肿瘤。这种腰痛的治疗是不是也得使用抗癌药呀？

〔老师〕治疗癌症，中医不能专注于什么专方。

中医治癌不拘一格，关键在于辨证，我们经方医学就是辨六经，辨病机。

什么叫抗癌？温阳益气养血是抗癌，祛痰活血化瘀也是抗癌，解表、攻里、清热、祛寒凝亦是抗癌，我们并不专于抗癌，但辨治癌症，谨遵法度而遣方用药，处处都是“抗癌”。

先从六经来辨吧。

腰部酸重疼痛，腰及双膝部怕风畏冷，脉沉弦，辨为少阴病，真阳不足，表虚寒凝，湿滞。

腰及双膝部时发麻，口干渴不欲饮水，面暗，唇暗，舌暗舌下青筋紫暗，辨为太阴、少阴营虚、血瘀。

胸胁胀满，心烦，脉弦，辨为少阳气机不利，郁热扰于上焦。

头昏蒙，饭后腹胀满，脐周胀痛，大鱼际肌肉削脱，舌体淡胖大，苔白滑腻，脉关尺沉弦，辨为太阴胃虚寒，水饮上逆。

咽喉中时有痰涎，脉寸浮滑，辨为痰饮上逆。

口苦口臭，口干渴，大便头干结，心烦，舌中至尖红，舌中裂纹，脉稍数，辨为阳明热扰上焦，阳明里结，阳明虚热，津伤。

大便溏黏难以排出，脉滑，辨为阳明湿热。

六经辨证为厥阴病，证属寒热错杂，虚实夹杂。

病机为真阳不足，胃虚，表虚寒凝，湿滞，痰饮上逆，里结，津血伤。

核心病机为阳虚寒凝而三焦气结。

要开两个方子，一方是《千金》温脾汤，二方是《千金》前胡汤加味。

患者虽然主诉是腰痛胁痛，但核心病机是真阳亏虚，寒饮凝滞，三焦气结。

既有太阴证，又有少阴证，还有阳明证，寒热错杂，虚实夹杂，用方入手比较难，但我们可以标本兼治，虚实同调，所以开了两张方子。

首先患者为恶性肿瘤，阳虚寒凝为本，但寒邪痰饮互结久郁化热成结，两本都病，三焦气机不畅，所以要分层次治疗。

先让他服《千金》温脾汤，扶真阳温中阳，通腑泻浊，养津通血脉；

再服《千金》前胡汤和胃补虚，通畅气机，解表温卫，化饮降逆，清热养津，活血养血兼以攻下里结。20222-12-22

温脾汤见于《千金要方》，曰其“治腹痛，脐下绞结，绕脐不止，温脾汤方：甘草、附子、人参、芒硝、各一两，当归、干姜各三两，大黄五两。上七味㕮咀，以水七升，煮取三升，分服，日三”，主治阳虚寒积的腹绞痛便秘等症。

本方为少阴太阴阳明合病属厥阴的方子，病机有太阴饮停，饮盛营虚，阳明里结，也就是虚寒水饮与阳明热结夹杂伤及营血。

这个病案患者有少阴虚寒，营血虚水饮盛，寒湿痹阻腰府；

有胃虚停饮上逆的头昏蒙、胁痛；

又有阳明内结气机不畅导致腹满胀，大便干结难排，虚寒水饮又夹杂阳明湿热。

所以，用温脾汤中的四逆汤治疗少阴虚寒水饮水湿；

甘草干姜汤温中化饮以治疗胃虚寒凝；调胃承气汤和胃气以治阳明结热；人参养胃气津液；当归养营血化瘀阻。

这样用方，使虚寒得温，热结得下，气机才能通畅，经络寒湿痹阻方可疏通。

热结通后，后续以治疗水饮、津伤营血虚为重点，用《千金》吴萸前胡汤养胃虚，补津血通络化饮所致湿阻。

这个方子也是附子与大黄合用的典范，依据脉证病机附子是可以与大黄合用的。

因为人身生理为阴阳平和之体，病理状态下常寒热互见，治疗用药就要寒热并用，寒热同治是符合经方医学法度的。

临床上凡属于寒热互结成实病机的胸胁腹部疼痛、慢性痢疾、胆囊炎、肠梗阻、慢性肾衰等病症都可以应用。

《千金》（吴萸）前胡汤方证病机

〔学生C〕老师，您这一讲，我又学会了一个方子的应用。那这个前胡汤怎么用呢？

〔老师〕《千金要方》里有两个前胡汤，一个是竹叶前胡汤，一个是吴萸前胡汤，都是非常有效的好方子。

吴萸前胡汤这个方子也见于《千金要方》：“前胡汤，治胸中久寒澼实，隔塞胸痛，气不通利，三焦冷热不调，饮食减少无味，或寒热身重，卧不欲起方。”

吴萸前胡汤的方药组成为：“前胡三两，人参、当归、半夏、甘草各二两，大黄、防风、麦冬、吴萸、黄芩各一两，生姜四两，杏仁四十枚。上十二味㕮咀，以水一斗，煮取三升，去滓，分三服。”（《千金要方·卷十八·痰饮第六》）

“胸中久寒澼实，隔塞胸痛，气不通利”，说明有上焦久寒，气血受阻而津血凝滞，邪在上焦，里实结聚，胸痹寒热结实的病机；

“三焦冷热不调”，说明因寒热错杂，气机失畅，气血津液不布的病机。

“饮食减少无味”，有胃虚津伤的病机；

“寒热身重，卧不欲起”，说明有外邪浊水滞表而现寒热不调，津血虚而不养的病机。

大家看看，厥阴病上寒下热，方中苦而微寒的前胡“主治痰满，胸肋中痞，心腹结气，去痰实下气。

治伤寒寒热，推陈致新”（《名医别录》），配伍味辛温、表里同治且“温中，下气，寒热，逐风邪，开腠理”的吴茱萸，前胡寒配吴茱萸热，寒温相因，破结降逆，通心腹，调畅三焦。

吴萸前胡汤含《千金》通气汤——吴茱萸、陈皮，半夏、生姜，“治胸满短气噎塞”，温通太阴虚寒，降饮气上逆，清阳明通脏腑；

大黄主下瘀血，破癥瘕积聚，推陈致新，能治上下焦里实热结；

杏仁治寒心，活血祛瘀化痰饮降逆气；

当归除寒热降逆气养血活血；

麦冬功在治胃虚，主心腹，胃络脉绝，羸瘦短气。

这个方子是治疗寒热错杂、上热下寒、虚实夹杂之厥阴病的良方，寒热药并用，补虚泻实药同为一体，是表里、上下、寒热、虚实、卫气营血通治，重在通调三焦，调冷热，通气机。

经方的主旨是什么？《汉书·艺文志》阐释经方时就说了，就是“通闭解结，反之于平”，在这张方子里都体现到了。

吴萸前胡汤与大柴胡汤可以做一个区别：

大柴胡汤辨治里实结聚邪在下焦，是少阳阳明合病，枳实芍药配大黄；

而吴萸前胡汤辨治里实结聚邪在上焦，即胸痹寒热结实，为太阴少阳阳明合病，属厥阴。

方证病机为胃虚，表虚里结，津血伤，三焦不通，水饮上逆。

功效为和胃补虚，通畅气机，解表温卫，化饮降逆，清热养津，活血养血，攻下里结。

按：1月后短信回访，患者诉回去照方抓了3剂《千金》温脾汤，服后感到有效，腰痛减轻比较明显。

又抓3剂，没有服完，大便溏，1天3次，便停服温脾汤，接着开始服从国医堂带回的中药（《千金》前胡汤加味），这个方子共服了1个月，诸症基本消失，现在能吃饭，病情稳定。