大阴旦汤

​2023-01-10

【接诊情景】

邢某，男，44岁。

主诉：反复发作胁痛3月余，加重伴口渴1月余。

病史概述：患者3个月前因右侧胁痛，曾服某中医开具的汤药（含附子）30天，不仅胁痛未得解除，而且逐渐出现心慌，烦渴引饮，大量喝水也不解渴，昼夜饮水（温水）不断，外出时也每天带着特大号保温杯，时刻不能缺水，非常痛苦，求治。

患者有胆囊炎病史，无糖尿病史，无甲亢病史。

刻诊：口渴多饮，昼夜不断，口干不苦，咽干，心慌，心烦，眠差，乏力，右侧胁部隐痛，时轻时重，无恶寒发热，无恶热，无眩晕头痛，无干呕或呕吐，出汗正常，上下眼睑红赤，巩膜布满血丝，大便可，小便频数而黄。

舌暗，舌体胖大边有齿痕，舌尖红，苔薄黄腻微干，脉数，左弦细，右沉弦。

六经辨证：少阳太阴阳明合病。

病机：上焦郁热伤津，津伤甚及营血，中焦胃虚，下焦水饮。

核心病机：胃虚津伤，三焦不利。

治法：养胃气，清郁火，敷布津液，疏通三焦气机。

方药：大阴旦汤。

【处方】

柴胡24g，黄芩10g，生晒参片10g，姜半夏20g，炙甘草10g，白芍15g，大枣12g（切开），生姜15g（自备，切片）。

4剂，每日1剂，水煎分2～3次服。

嘱：忌辛辣刺激饮食。

【辨析思路与答疑解惑】

〔学生A〕老师，这位患者已经口渴这么重了，前医还要他继续坚持吃有附子的方子，是不是用药太过了？

一、辨证首明阴阳

〔老师〕中医治病要辨证，而辨证须首明阴阳，这应是当医生的金科玉律。清代医家喻嘉言就曾说过：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”

中医治病，一般7剂药没效，还出现副作用，那就不能继续再服原方，否则就会犯戒，什么戒呢？

就是《汉书·艺文志》中阐释经方那一段话所说的：“及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”

就是说辨证失误，治方失宜，用热药来治热证，用寒药来治寒证，虽然对机体的危害还没有外在的表现，但体内的精气已经受到损伤，阴阳已经失去中和平衡，这就是失于误治该位患者原是因胁痛求医，医者不明阴阳而长期给患者服用含有附子（用量不明）的汤药。患者服药期间已经出现了伤津口渴等症，复诊时曾向医者说过，但医者并没有换方，仍然坚持用原方治疗，以至于治成坏病。

咱们目前首先要缓解患者的口渴大量饮水的症状，先来用六经分析一下吧。

口渴多饮，口干咽干，心烦，心慌，乏力，小便黄，舌尖红，苔黄腻而干，脉细数，辨为阳明病，热扰上焦，热伤津液，津伤不养。

眠差，上下眼睑红赤，巩膜布满血丝，舌暗，辨为阳明热伤营血。

咽干，右侧胁部隐痛，时轻时重，即休作有时的特征，眼睑红赤，巩膜布满血丝，舌红、苔黄干，脉弦细数，辨为少阳病，上焦郁火，枢机不利，孔窍病一般属少阳。

心慌，小便频数，舌暗，舌体胖大边有齿痕，苔腻，脉沉，辨为太阴病，胃虚停饮，中不制下，水饮上逆下趋。

六经辨证为少阳太阴阳明合病。

病机为上焦郁热伤津，津伤及营血，中焦胃虚，下焦水饮。

核心病机为胃虚津伤，三焦不利。治法为养胃气，清郁火，敷布津液，疏通三焦气机。

方选大阴旦汤。

〔学生B〕老师，这不就是小柴胡汤加芍药吗？为什么叫大阴旦汤？大阴旦汤是哪里的方子？

〔老师〕从这个脉证上来辨析，患者是长期误用大热之药，就属于壮火食气，造成津伤较重，一派少阳阳明火郁伤津之象。故首诊予以大阴旦汤，养胃气，发散火郁，敷布津液。

二、大阴旦汤方证病机

大阴旦汤出自敦煌出土的古医书卷子本《辅行诀脏腑用药法要》，是个非常好的方子。

少阳病津伤较重时就用这个方子，小柴胡汤加芍药，调和枢机，敷布津液。

《辅行诀脏腑用药法要》中有不少久已失传的古代“经方”，包括大小阴旦汤、阳旦汤。

在《辅行诀》未发现之前，认为阴、阳旦汤有三个，即阳旦汤、阴旦汤、正阳旦汤，但方药已佚。

《辅行诀》出土之后，发现阴、阳旦汤共有5个，即小阳旦汤、小阴旦汤、大阳旦汤、大阴旦汤、正阳旦汤，方、药、证俱全。

大阴旦汤方证条文说：“治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心中烦满，胸胁支痛，往来寒热者方：柴胡八两，人参、黄芩、生姜各三两，甘草二两（炙），芍药四两，大枣十二枚，半夏一升（洗）。

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓。重上火，缓缓煮之，取得三升，温服一升，日三服。”

这个大阴旦汤就是《伤寒论》小柴胡汤加芍药。

芍药一味非常重要，芍药入阳明，可止腹痛、利小便即利湿热，特别是能敷布津液、益营血。《本经》说芍药：“味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。”这个方子的方证病机就是胃虚而枢机不利、气机郁滞、津血不足。该方可使枢机得调，上焦得通，津液得下，胃气因和，临床应用范围非常广。

二诊（2016年12月14日）：

【接诊情景】

患者4剂大阴旦汤还没有服完，就来复诊。

其诉服上药真是有效，服1剂时口渴已明显减轻，2剂后外出已经不带大号保温杯了，小便频数基本消失，现仍然口干咽干、右胁部隐痛、心烦、眠差、眼睑赤红、巩膜布满血丝，但都减轻了。

六经辨证：少阳阳明合病。病机：上焦郁热伤津，津伤及营血，中焦胃虚。核心病机：胃虚郁火伤津。治法：养胃气，清郁火，敷布津液。方药：黄芩加半夏生姜汤。

【处方】

黄芩20g，赤芍15g，姜半夏15g，炙甘草15g，大枣12g（切开），生姜15g（自备，切片）。

10剂，每日1剂，水煎分2～3次服。

嘱：忌辛辣刺激饮食。

〔学生C〕老师，怎么又换成黄芩加半夏生姜汤了？

〔老师〕这就是用经方的法度，证变机变方亦变，但这个病机并没有大变，只是微调一下方药就行了。

2023-01-12

黄芩加半夏生姜汤方证病机

二诊因还有少阳阳明郁火未全消之证，但气机已经通达，就不再用大阴旦汤了，用《伤寒论》黄芩加半夏生姜汤补胃气、养津液而清郁火。

《伤寒论》172条说：“太阳与少阳合病，自下利者与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”

条文的意义是表里俱热，太阳少阳证未罢，又内传阳明，三阳合病，湿热下利，加之胃虚不制上逆而呕，故需分层次用方。

方中黄芩入少阳阳明，可入血分，解除血分之热。

《本经》说黄芩：“味苦平。主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创，疽蚀，火疡。”

这个方子用途很广，根本治疗不限于治疗呕和下利，凡是既有湿热又有津伤之证都可应用此方。

方证病机为中焦胃虚，上焦郁火伤津。黄芩加半夏生姜汤功在养胃气、补津液、降逆气而清利湿热，用经方要谨守病机而拓宽用方思路，不要固化局限思维。

这个方子原为《辅行诀脏腑用药法要》中的小阴旦汤加半夏，条文说：“小阴旦汤：治天行病，身热，汗出，头目痛，腹中痛，干呕，下利者方。黄芩三两，芍药三两生姜二两（切），甘草二两（炙），大枣十二枚。上五味，以水七升，煮取三升，温服一升，日三服。”

原方后用法说：“上五味，以水七升，煮取三升，温服一升，日三服。服汤已，如人行三四里时，令病者啜酸浆水一器，以助药力。”

在实际应用这个方时，完全没有必要这样去做，照样有疗效。

在《伤寒论》中的黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤方中都没有关于这类做法的注明。

按：回访，10剂药而痊愈。该案用了大、小阴旦汤，主旨在于清郁火而敷布津液，疗效甚好。