痤疮

2023-02-03林氏医门学习第338期

王某，女，23岁，2013年9月初诊。

主诉：面部丘疹，伴月经延后2年。

现病史：2年来面部反复起丘疹，月经来时加重，量少，经期延迟5~7天，颜色比较深，有血块。西药外涂治疗，效不佳。来诊见形体瘦，面部散在黯红丘疹，以口周、下巴多见。月经量少，延迟，手足冷，舌淡苔白，脉细弱。

诊断：粉刺(冲任不调型)。

治法：温补冲任。

处方：温经汤加味。

吴茱萸5g阿胶10g桂枝10g肉桂5g

红参10g丹皮10g麦冬10g当归10g

川芎10g甘草6g制附子5g莪术10g

益母草30g

10剂，日1剂，水煎早晚分服。

服用10剂以后，面部痤疮明显好转，脉象较前有力，继服原方治疗。此患者共治疗1个月余，面部痤疮全部消失，仅余少许痘印，后予以大黄䗪虫丸和益母草膏口服巩固治疗。

案例二：

此患者于多处治疗后效不佳，来诊时痤疮以双颊部多见，面色黯红，伴有小结节，口干，大便干，舌苔黄腻，脉弦细滑。但患者月经正常。

诊断：痤疮(湿热壅滞三焦)。

处方：三仁汤合千金苇茎汤，加忍冬藤、虎杖。

杏仁10g白豆蔻10g砂仁10g薏苡仁30g冬瓜子30g姜半夏12g通草10g竹叶10g

滑石15g桃仁10g黄连6g忍冬藤30g

虎杖15g

20剂，日1剂，水煎早晚分服。

此患者治疗20余日，舌苔基本上转淡，面部痤疮明显好转，未完全消退，后患者脉象转为左关脉弦滑，右关脉弱，复改用柴胡桂枝干姜汤配桂枝茯苓丸加减。又治疗1个月余，面部痤疮全部消失。

最难治的是结节及痘印，痘印的消失，如果有条件的话，可以加用穿山甲，会有非常好的效果。

说到痤疮，这是个常见病，也是青春期的皮肤表现，但是不管怎么说会影响青春期的青少年及很多过了青春期的一些成年人。

他们的外貌对他们的工作和生活造成了很大的困扰。

痤疮的病因非常多，其实我本人也饱受这个困扰。

我从11岁开始长痤疮一直到20多岁，期间也是就医无数，苦恼也是非常得多，也就是这几年不出痘了，皮肤也渐渐地好起来，有一些小方法还有注意事项，这些我愿意拿出来和大家一起分享。 

之前大家说了反复“战痘”的问题，我认为，与其说是在“战痘”，不如说是一个战胜自我的过程。

为什么说是战胜自我的过程？听到最后大家就会明白的。 

我们正式开始讲痤疮的治疗。

首先我们要辨证，痤疮的皮损表现各种各样：有小脓头，有红色的小丘疹，还有小的结节，并且严重的可能会有囊肿。

不同皮损形态，它们的辨证是不一样的。

先说脓头，脓头中医来讲代表是热结，我们在治疗的时候要用清热解毒凉血的药，像常用的金银花、野菊花、漏芦、败酱草、鱼腥草、生地、知母。

第二个就是小的结节。

对于结节来讲，主要辨证就是痰湿，治则是清热解毒，利湿祛痰为主，除了刚才说的那些药，通常我会加一些浙贝母、陈皮、茵陈等利湿祛痰的药物。

第三个是囊肿，这大概就是痤疮里面最重的一型，需要用更重的一些药，散结化瘀祛痰，像夏枯草、皂角刺、海藻、昆布这些药，后面我会讲到这些药的具体用法。 

我在临床上看到的痤疮，很多合并有其他的变病。

我讲一个例子：有一个女孩，在她的面颊部位，总有红的小丘疹，当时我们给她用凉血解毒的药物（就是刚才说的那些药），不见效。

后来我又仔细看看她的那个红色丘疹，这时候我感觉她可能有糠秕孢子菌的感染，因为糠秕孢子菌一般出现在胸背部，而出现在面部我还没有见过。

这是我几年前看的一个病例，我想到了是不是有糠秕孢子菌的可能，因此给她开了化验单去做化验，反馈回来的确实是内部的红色丘疹是一个糠秕孢子菌的感染，至少面颊部有几个丘疹是这样的。

给她用了抗真菌的药物之后，丘疹很快就下去了。

所以这个病例给我们一个启示，就是在观察红色丘疹的时候，一定要仔细看看是不是和常见的红丘疹有一些区别，想到是不是有合并糠秕孢子菌毛囊炎的可能性，这样的话会提高疗效。 

第二个是脂溢性皮炎。长痤疮的患者，多数是油性皮肤，因此大多数会合并有脂溢性皮炎的表现，比如说头皮、额部、面颊会有这种油腻性的红斑，还有结痂，在治疗的时候要加上一些去脂的药，像生山楂、侧柏、陈皮、炒麦芽，效果会更好。 

第三个问题讲一下合并毛囊虫感染的问题，因为毛囊虫的检测在临床当中是比较有争议的。

有人说，毛囊虫会出现在大多数人的面部尤其是鼻翼、额中部，如果把它列为病变的一个指征，可能录选入围的患者会比较多。

我是这么看的：它也是面部皮肤常驻菌群的一部分，在没有广泛繁殖且数量不多的前提下不至于造成什么病变，在数量不多的情况下应该是没有太大问题。

如果在上述部位，比如中部鼻翼，甚至是鼻前部还有下颏、面中部这些部位，出现了明显的红斑、红丘疹，就是代表毛囊虫的数量会比较多，这个时候我们做检测通常会查出来是阳性，并且毛囊虫的数量比较多。这个时候需要用抗毛囊虫的药物来加强治疗，否则对于整体面部皮损的治疗会有影响。我常用的药物就是口服甲硝唑，一次1片，一天3次，服1～2周。在中药汤剂里面会加桑白皮、枇杷叶、鱼腥草这些清肺热的药来加强疗效。 

第四个合并病，我说一下脱发性毛囊炎，通常在青年男性患者会出现，表现主要就是在枕后、颈后或头顶部出现散在或比较多的红色毛囊性丘疹，有的表现为结节和囊肿，在出现皮疹的部位会有毛发的脱失，这个时候对患者的影响会比较大，通常是家长带着来看病，心情表现非常焦虑，总是问我说能不能长出新的头发来。

其实像这样的病变，我在临床中见的挺多的，大多数都可以治愈毛囊的炎症并长出新发。

在治疗的时候，要多用清热凉血解毒的药物，像男性患者，我一般将白花蛇舌草用到30g，马齿苋、蒲公英都是用到30g的，可以再加生石膏、知母这些清热凉血的药，并且加羌活和蔓荆子。用了这些药物之后，大多数是可以治愈炎症并长出新发的。 

下面讲一下解毒散结药物的使用。我们知道痤疮经常在面部出现鼓起来的丘疹或结节囊肿，是一个隆起性的皮损。

我们如何通过口服药物达到祛除这些皮损的目的呢？就要用到一些特殊的药物。

我给大家举几个例子。

我在临床当中，用得比较多的药物，几乎每个病人都在用。

第一，先说一下蜂房。

蜂房这个药在《神农本草经》中记载，药性是甘平有小毒，虽然有小毒，但是只要把把握好用药的量，应该没有什么太大问题，一般我的常用量是6g。6g足够了，它的功效是清热解毒，起到以毒攻毒的作用。

我为什么想到使用蜂房这个药呢？因为我记得北京中医医院皮肤科有一个治疗扁平疣的经验方里面用到了蜂房。

我们知道，扁平疣那种扁平的丘疹也是有隆起的。蜂房是一个必用的药物。

当时有一个青年男性患者，吃了我2周的药，就说治疗效果不太好，他的那个痤疮，依然长得很“茁壮”。那个结节还在，然后态度非常不好，当时我也比较烦恼，觉得没有给他治好。

我就一直在想，应该怎样去掉结节和囊肿？

我忽然想到这个方子里边的蜂房。

当时，我就在其他清热凉血解毒药物基础上加了一个蜂房，用1周后反馈非常好。

后来我就把蜂房作为一个固定的药物保留下来，后后面应用也是觉得效果是不错的。

第二，是我用了一个药对——夏枯草和皂角刺。夏枯草辛、苦、寒，归肝胆经，功效是清肝明目，散结消肿。

皂角刺是一个辛温的药物，归肝经和胃经，主要功效是消肿排脓，尤其是在有脓头的时候，这个药物用起来非常好。

我把夏枯草和皂角刺联合起来用，主要考虑就是夏枯草是比较苦寒的一个药物，有皂角刺这个偏温的药物制约一下它的寒性，对于整体保护脾胃是有好处的。

第三，我想说一下海藻和昆布，这也是我在临床当中用得比较多的一对药。海藻是咸、苦、寒的一个药物，功效是软坚散结，消痰利水。

昆布这个药是咸寒，有人就说昆布就是海带。我想在这儿跟大家一起探讨一下。

我查过一些资料，是关于昆布和海带的关系问题。从生物学的分类来来讲，海带属于海带目、海带科、海带属；昆布和海带均属于海带目，但是它不是海带科，而属于翅藻科。它们不是同一个科的植物，从再下一级的属来讲海带属于海带属，昆布属于昆布属。

海藻和昆布搭配使用，能够起到一个非常好的软坚散结、消痰利水的作用，对于痤疮的治疗非常重要，如果有结节囊肿，用上海藻和昆布，效果会非常显著。

第四，我想谈一下调经药的使用。我不知道大家在治疗痤疮的时候，有没有这样的感觉，对于女性患者来讲，在经期快到的时候，也就是黄体期的时候，皮疹会加重，不管什么原因，尽管她可能其他的情况都没有变化，会造成皮损的加重（经前的皮损加重），并且有很多女性患者有月经的问题，像痛经，第一天、第二天有经血的颜色晦暗，还有血块这这些异常的表现。

究竟怎么来处理月经的问题呢？

对于有月经问题的女性患者，我会明确告诉她，经前的皮损加重是由于孕激素生理性增量的结果，雌性激素在女性整个生理中是不断增多减少，呈一个波浪形的变化，它会直接影响面部的皮肤，因此经前皮损加重是正常的生理现象。

我们在用药的时候也要告诉她，因为有的病人告诉我，用药1周效果就非常明显，有人告诉我用药1周病情加重，这个时候我会给女性患者做一个分析。

如果是在黄体期，快来月经的时候吃了你的汤药，不一定效果太好，因为这个时候有激素生理性的加重因素在里边，如果她是经期刚刚过，处在一个卵泡期的时候，雌激素占主体地位，此时皮肤状态本身就非常好，因此，这个时候服用汤药，是有一个好的趋势在里边因此一定要告诉病人，树立她战胜痤疮的信心。

对于痤疮患者经期有问题，这个时候她来月经了，我们又不能给她服这种治疗痤疮的过于寒凉的药物，这时候怎么办？

我是在妇科学了个方子。我们医院妇科调经非常有经验，有一个著名的方剂叫做养血调经汤。

我给很多女性患者用效果非常好，能够有效缓解痛经、颜色黯和血块。稍后我会给大家把方子公布出来，在月经的第一、第二、第三天，用这个方子效果非常好，第四天我们就可以接着吃原来治疗痤疮的药物。 

接下来我想说一下饮食忌口的重要性。因为我们家是特别会做吃的，肉还有油特别多，因为这个东西好吃，所以我在得痤疮的时候，没有一位老师告诉我说需要忌口不能吃，某些东西我没有忌口，所以我自己觉得效果不好。这些忌口是我自己后来总结出来的，我觉得应该引起大家足够的重视。这也是比较受家长欢迎的一个话题。每次我和十几岁的患者说起来忌口的问题，好多好吃的不让他们吃了，家长非常赞同。就是经常跟孩子说，你看我不让你吃，我为了你好但是你不听，大夫现在这么说了你必须要听！我给大家说一下，究竟什么东西对于痤疮会有加重的作用。我常说的有四类：第一是甜食，主要包括巧克力、奶油、蛋糕、冰激凌。甜食如果吃得比较多，会使皮脂分泌增多，堵塞毛孔导致痤疮加重。这个时候我们要注意，告诉他甜食还包括甜饮料，现在很多瓶装的饮料不光是加糖加得多，绝大多数还含有香精、色素和防腐剂，这些如果摄入过多，会影响皮肤代谢，导致痤疮加重，所以要尽量避免。第二是辣的食物。为什么我不主张吃辣的？因为辣食其实也是一个地域性的食物，像在四川、湖南、贵州这些地方，它的气候是寒湿的，尤其到了冬天，就是又湿又冷的这样一个环境，必须要找辣的东西来祛寒祛湿。如果在北方这样一个干燥环境里吃辣的，就会有害处，就会上火，对痤疮患者不利。当然有患者说我在吃食堂，有什么方法避免吃辣？应该怎么办？我告诉你一个办法，第一要尽量蘸水涮着吃，把辣味尽量去掉。第二你要多喝水，缓解辣味造成的上火状态。第三类要忌口的食物，就是油炸食品。第四类要忌口的，就是热性食物，也就是通常吃了会上火的食物。究竟是什么食物？我大概总结了一下，有韭菜、茴香，还有羊肉，水果里面就是龙眼、荔枝、榴莲。这些东西吃了之后有很饱的感觉，而且有油腻感，我觉得这种食物对痤疮非常不好。我个人感觉，我要是吃点龙眼，稍微多吃几个，就会立刻上火。所以忌口对于痤疮的治疗非常重要。我们不能吃、不能喝这些东西，我们吃什么、喝什么？其实喝水最好的就是白开水，有一些淡的茶水也是可以的。茶其实是非常好的一个饮品，但是不要去喝茶饮料，而是我们自己泡茶喝。究竟是喝什么茶好呢？我可以给大家说一下。我本人是喝茶的，喝了很长时间的茶。如果你觉得出油多，你可以一年四季都喝乌龙茶、铁观音是没有问题的，因为它的性味比较平和；如果你有便秘，或者说你脾胃不是特别好，不敢吃凉的，尽量避免喝绿茶和白茶。

夏天你要热怎么办？

我的建议是，一般看着舌苔喝茶，出现白苔了，可能你的寒气大一些，就只能喝乌龙茶、铁观音，或者是隔天喝一点红茶，缓解一下寒气；如果你的舌质非常红、舌苔少，这个时候可以喝一点绿茶，一般问题不大。这就是我喝茶的一点小小的体会。 

说到皮肤病的治疗，离不开外用药。治疗痤疮的外用药其实有很多，中药、西药都有。我在临床过程中，碰到了一些由于使用外用药不当造成皮疹加重的情况。

我可以跟大家说一下，希望能吸取这样的教训。我本人在“好大夫在线”上也有一篇文章，专门讲痤疮外用药的使用，谈到了一些误区。