2023-02-10
有一男性患者,双上肢皮肤有病患,但初诊时是来看肾病的,是肾病综合征。
因为他到我们医院检查尿蛋白(++++),双下肢浮肿,双上肢完全是红赤的皮肤表现,但是一点不痒,看着非常红、有皮损,很难看,夏天不敢穿短袖衣服。
这个病例实际上并不成功。当时就3个月,刚开始腿肿明显消了,但是后来查尿蛋白一直没有减少,皮损基本上消除了,但是蛋白尿没有好转。
他治疗3个月以后没有继续治疗。
那个患者当时也是按照三阳合病来治的,也是用一些荆芥、防风、石膏、四逆散、柴胡剂,加一些清热祛湿的药,还加过附子。
所以我考虑皮肤病里面三阳合病确实多见,当然同时可以再合并湿热,包括这个阳虚的问题可以同时有,但是主要问题是三阳合病,你想三道门都堵死了,里头的东西都出不去,这个病表现得很重,而且还不容易好。
我再讲最后一个病例,年轻女性,26岁,是一个多囊卵巢综合征的患者。
她当时来主要是为了治疗多囊卵巢综合征。
她的体型偏胖,面色发灰,容易潮红,面部散在痤疮。
她本身有痤疮(有皮肤病的问题),但是主要是考虑皮肤病和其他病证合在一起的时候综合处理,所以说举这么一个病例。
这个患者月经大概2个月来一次,这次来看已经超过2个月了还没有来,同时下下肢怕凉、脚凉、膝盖怕凉,但是胃没有明显的怕凉,她可以吃凉的东西没有什么反应,但是消化不太好,吃完饭以后容易胃胀,脉弦细少力。
因为以前治过一些多囊卵巢综合征的患者,基本上都有这个肾阳虚的问题,而且这个患者下身有明显的怕冷,所以考虑肯定有附子证的问题,就是少阴病。
有消化不良,太阴病,而且脉细弦有少阳病在里面,开的方子就是四逆散合上这个真武汤,同时还有上面热的表现,加了黄芩、黄连。
2周以后她说这个皮肤又出现了一些小红点点,而且逐渐减轻,消了以后又有新的,之后有点色素沉着。
还有一个相对来说她容易出汗,口干但不爱喝水,大便正常,关脉仍然偏弦偏细,有晕车的问题,舌苔偏白一些。
这个患者当时因为出现这个皮损,我考虑有太阳病的荆防证,同时口干不渴,口干有这个阳明证的问题,少阳病有脉弦,当然具体问的话,她轻微胸闷、容易压抑都存在的,所以说太阳少阳阳明都有了,少阴和太阴已经确定。
她还有个晕车的问题,舌苔有点白,考虑有湿象。我没有记录,当时估计应该有一个脚癣或白带偏黄的问题,所以说这里还合了四妙散。
这个方子用了1周,后来10月13日复诊的时候月经仍然没有来,看了4次,等于3个月没有来。
但是你痤疮明显改善,面色有改善,不会有那种发灰的颜色。有一点胸胀,好像月经要来的那种感觉,然后还是脚凉,那么及时把方做了调整。
这个方子还是考虑有太阳的问题,用的荆芥、防风;
有少阳的问题,用的四逆散;
有阳明的问题,用的石膏,包括四妙散,苍术、黄柏、薏苡仁,这里面主要是把附子去掉,换成了一些温补肾阳的药如菟丝子、淫羊藿、仙茅、熟地。
我是这样认为的,附子是温肾阳的药,但附子的温是温散的作用,真正有寒用附子去温,但是有虚寒,除了这寒之外确实有虚的问题,这个时候用附附子是不够的,往往需要用些温补肾阳的药,这个跟附子确实是有差别,特别是治疗脉一直是细弦的,刚开始说用到附子,为了祛寒湿,用了一段时间以后月经还不来,就需要加一些温补肾阳的药,但本质上还是一样,都是对少阴去的,这个方子里面还是考虑三阳合病,同时有太阴、少阴。
如果这里面用到地黄、首乌、白芍、当归,也就是说考虑厥阴也可以。
那么就是六经都有问题,同时来用。同时来用并不是说点对点地把六个分散地用,实际仍然是整体调理的,如果我们通过脉象(左手心肝肾、右手肺脾肾)分析的话,左侧主阳升,左侧温补肾阳的药包括芎、归、芍、地,以及荆芥、防风、柴胡,都是从左侧向外升散的,而里边这些化痰的半夏、陈皮、山楂、石膏、苍术、薏苡仁、黄柏等,都是从右侧往下降的,整个仍然是一个循环,这个整体发力方向并不矛盾,或者说少阴厥阴、少阳太阳上行向上开放,阳明太阴下行向下降。这个方子用了1个月后没复诊,我以为是没效了。
后来她的一个同事也找我看,她说吃了这个药以后就发现怀孕了,而且目前查没有什么异常,挺好的。
之所以拿这个病例,因为她脸上有痤疮,包括后来有些皮肤的问题,她三阳合病的问题有,但同时有月经的问题,如果同时合在一起的时候,怎么来用这个方子?
就像射箭一样有目的地去,对着靶去。如果靶点就一个,当然我们用一支箭就够了,如果它是多靶点,我们就要用多个方法。
有的时候,如果这个病表现得复杂,但它的病机是一个靶点,当然我们方法就是简单的;
如果它病机就是复杂,方法随之复杂,但是它这个复杂里边是有规律的,是有一个顺序或者有一个主导方向。
比如说我们看《伤寒论》的方很简单,看《千金方》就觉得复杂,难道说《千金方》错了吗?
我觉得不是,它针对的疾病不一样,方剂方法没有简单复杂之分,制定而已。
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