东西方逐步统一对消化管( 食管、胃、结肠 )浅表新生物性病变的认识及内镜分型日本消化管内视镜学会于1962年即提出了胃的浅表新生物性病变的细胞和结构异型性达到一定程度即为早期胃癌的概念,并制定了早期胃癌的内镜分型方案。此后，这一概念及分型方案广泛地被应用在诊断
张 齐 联
北 京 大 学 第 一 医 院 外 科
东西方逐步统一对消化管( 食管、胃、结肠 )浅表新生物性病变的认识及内镜分型日本消化管内视镜学会于1962年即提出了胃的浅表新生物性病变的细胞和结构异型性达到一定程度即为早期胃癌的概念,并制定了早期胃癌的内镜分型方案。此后，这一概念及分型方案广泛地被应用在诊断及治疗胃癌的外科及病理等领域内，对诊断和治疗早期胃癌发挥了巨大推动作用。目前，这一概念及分型方案不仅成为日本国内研究胃癌的基础及规范，而且被延伸应用到食管及结肠等消化管器官中 。我国的部分内镜学者也同意及采用这一浅表新生物性病变的概念及内镜分型方案,但在病理诊断标准及认识中尚有分岐。但多年来，这一概念及内镜分型方案始终不被西方国家( 欧洲及美国 )的内镜及病理学者所接受。西方的内镜学家认为日本制定的有关食管、胃、及结肠浅表新生物性病变的分型方案过于繁琐不适用，为确定分型而使用的色素内镜等检查方法化费时间多,影响内镜检查的工作效率;他们倾向于根据肿瘤的大小、部位、及活检的组织学来决定及选择治疗方案;而日本的学者则认为病变的形态特徵及内镜分型为选择治疗方式尤其是选择内镜微创治疗还是外科手术治疗的重要决定性因素。日本与西方病理学家对消化管早期癌的诊断标准也不相同，日本学者注重病变细胞和结构的异型程度，只要达到一定的异型性即使未侵及基底膜也诊断为早期癌;而西方的学者则认为细胞异型性达到一定程度的病变侵及基底膜时才能诊断为早期癌。一些被日本学者诊断为早期癌的消化管病变，西方学者的诊断却是腺瘤，异型，重度异型。东西方学者对消化管浅表新生物性病变的认识不同，内镜分型及病理诊断标准的不统一己持续很多年，在一定程度上影响了东西方学者在这个领域内的学术交流，相互理解和共同提高。所幸，东西方学者在这个领域内的分岐正逐步通过国际研讨及协商的方式逐步获得解决。近年在维也纳召开了国际研讨会，专题讨论并制定了有关食管、胃、及结肠上皮新生物性病变的维也纳病理分类，在一定程度上解决了在应用异型性，腺瘤，早期癌，进展期癌等名词中所出现的混乱现象。见表1:
表1 食管，胃，结肠上皮新生物性病变的维也纳病理分类
无上皮内新生物
不肯定有无上皮内新生物
低度上皮内新生物 (腺瘤/异型性)
高度上皮内新生物(上皮内或粘膜内)
腺瘤/异型性
非侵袭性癌
疑为侵袭性癌
粘膜内癌(侵袭固有层)
粘膜下癌
2002年11月30日-12月1日,18名来自日本、美国、加拿大及欧洲的内镜、外科及病理方面的专家汇聚在巴黎举办了一次国际研讨会，就消化管浅表新生物性病变的日本内镜分型的实用性及临床意义进行了探讨，会上日本学者阐述了日本有关胃癌及其他消化管浅表新生物性病变的内镜分型，并用丰富的图片及数以千计的病例资料加以说明和论证，使得参会的欧美学者取得共识，日本有关食管、胃、结肠浅表新生物性病变的概念及内镜分型获得欧美学者的承认。
内镜检查中所发现的消化管的 “ 浅表性 ”新生物性病变通常指其内镜表现提示为一个小癌或一个非侵袭性的新生物性病变 ( 异型/腺瘤 ); 因此 “ 浅表性 “新生物包含未侵袭基底膜的新生物性病变及侵袭基底膜但深度限于粘膜层( 食管和胃 )或粘膜下层 ( 结肠 )的早癌。这类 “ 早癌 ”意味切除局部肿瘤后有可能达到完全治愈,即其淋巴结转移率很低。柱状上皮的某些非新生物性病变 ( 结肠的幼年型或增生型息肉 )也可有 “ 浅表性 ”的形态特征。
日本学者将胃内具有 “ 浅表性 ” 内镜形态特征的新生物性病变分类为
“ type-0 ” 以区别于1926年为进展期胃癌制定的Borrmann分类 1,2,3,4,型; 同时日本胃癌研究会尚将难以进行分类的进展期胃癌分类为 “ type -5 ”。这样就将
胃肿瘤的分型改良如下:见表2
表2 日本有关胃肿瘤分型
type-0: 表浅息肉状，平坦/浅凹, 凹陷型肿瘤
type-1: 息肉状癌，通常为广基
type-2: 溃疡型癌，边缘隆起分界清晰
type-3: 溃疡浸润型癌，边缘分界不清晰
type-4: 非溃疡型弥漫性浸润型癌
type-5: 难以分型的进展期癌
浅表性新生物性病变的形态特征可分为息肉状及非息肉状两大类。息肉状新生物
性病变在内镜中表现为形态隆起高于其周围粘膜,手术标本显示其隆起高度超过
其周围粘膜厚度的两倍。此型尚可进一步分为有蒂及无蒂两类，通常以0-I ( Ip
及Is ) 来表示。非息肉状新生物性病变可分为平坦型和凹陷型两大类,
前者通常以0-II耒表示，根据病变与周围粘膜的高低差异尚可进一步区分为:
0-IIa:轻微隆起型; 0-IIb:完全平坦型;0-IIc:轻微凹陷型。凹陷型则以0-III来表示。此外尚有混合型例如IIa+IIc等。
日本的学者己经将上述有关消化管 “ 浅表性 ”新生物性病变的内镜分型广泛地应用于食管、胃、及结肠新生物的诊治中并积累了大量多中心性的资料，这些资料说明了各种不同形态表现的type 0 “ 浅表性 ” 新生物性病变在食管、胃、及结肠的分布状况，与粘膜或粘膜下浸润的关系，以及与淋巴结转移的关系。
根据日本的统计，绝大部分胃的浅表性新生物性病变为0-II 型，其中绝大多数 (70-80%)为轻微凹陷型0-IIc; 0-I 型 ( 表浅息肉状 )及0-III 型 ( 凹陷型 )都比较少见。根据日本国立癌中心1990-1999十年间对2086个胃的 “ 浅表性 ”新生物性病变的分析结果，在0-II 型中侵及粘膜下层者低于40%。0-I 型及混合型0-IIa+IIc 型中侵及粘膜下层者较高，分别达57%和65%;单纯0-IIa及 0-IIb型最低，分别只有29%和20%。临床上对于胃内0-IIa 和0-IIb 的病变，只要直径小于2cm均可安全地行内镜切除; 对于伴有0-IIc的所有类型的病变，其直径的安全极限降为1cm。
关于食管的浅表性新生物性病变，据日本143个中心1562个经病理证实的病变分析，约80%为0-II型。
在1562个病变中约71%有粘膜下侵袭，其中尤以0-Ip(或Is)及0-III 最高，分别达79%及84%，而0-IIb型最低，只有15%。
关于结肠，根据日本一个大宗病例统计( 1985-2003年间共19,560个病变 ),直径<1.0cm的息肉状隆起型病变中侵及粘膜下层者少于1%;伴随其直径的增加当达到2.0cm时，type0-Ip或0-Is的粘膜下层受侵率达30%，其中0-Is比0-Ip更高。所有凹陷型的病变包括0-IIc,其粘膜下层的受侵率均高，即使其直径<1cm也如此。因此，虽然结肠的凹陷型病变较少，但因为其粘膜下层的受侵率高，即使为很小的病变也应加以重视。Type0-IIa及0-IIb型病变的粘膜下层受侵率比同样大小的type0-I型病变低。 癌侵及消化管壁的深度与是否出现淋巴结转移有密切关系,为了更加精确地研究两者间的关系，日本的学者将食管的粘膜层由浅向深等分为以下三层:m1为上皮层，m2为固有膜层，m3为粘膜肌层; 同时将粘膜下层由浅向深等分为sm1, sm2 及sm3三层; 当癌浸润局限于m1和m2时，淋巴结转移的可能性几乎为零，最佳的治疗方案为EMR; 当癌浸润达sm2及sm3时淋巴结的转移率达40%,唯有外科手术方能根治; 当癌浸润为m3及sm1时，则需根据患者的全身状况及衡量外科手术的得失来决定治疗方案。应用EMR获得的标本往往很难有完整的粘膜下层，日本学者采用测微法自粘膜肌层下缘向下测量，根据日本的经验，当食管粘膜下层的癌浸润深度不超过200微米时淋巴结转移率很低，可以采用EMR切除。对于胃及Barrett”s食管的浅表性新生物性病变的处理,原则上相同，但根据日本的经验，癌浸润胃粘膜下层的深度不超过500微米时淋巴结的转移率很低，可以采用EMR切除, 超越500微米则进入sm2,应采用手术治疗。结肠的浅表性新生物性病变癌浸润局限于粘膜下层的上1/3，侧方扩展小于粘膜病变宽度的50%时，淋巴结转移的可能性很小; 癌浸润超出上述范围时淋巴结转移的可能性大，应采用手术治疗。根据日本的经验结肠sm1与sm2间的界限值为1000微米。
日本学者在应用内镜诊断和治疗食管、胃及结肠浅表性新生物性病变中所取得的丰富经验及所采用的内镜分型方案在多年来遭到欧美学者的抵制后，通过巴黎研讨会终于获得了参会欧美学者的认可并迅速在美国的胃肠内镜杂志补充版刊登。今后东西方的学者在这一课题中必将有共同的语言，共同的名词术语，共同的内镜诊断标准和治疗规范，必将有利于和促进东西方学者在这一领域内的沟通和交流。
放大内镜的进展
早在20世纪60-70年代，日本的学者就开始应用放大内镜观察研究正常及病态胃粘膜表面的微细结构及形态特征。1974年吉井隆博根据切除胃标本染色实体显微镜的观察,将胃小凹的微细结构分为点状及沟状两大类。1978年Sakaki应用放大内镜( FGS-ML type 2型, 町田 )观察，将胃小凹,胃小沟等微细的胃粘膜结构分为以下四类:A:点状; B:短线状; C:条纹状; D:网状。近20年耒，虽然Sakaki 的分类在日本国内被接受和使用，但放大内镜在胃疾患诊断中始终没有能够达到普及应用，其原因为: 1. 早年的放大内镜不具备满意的机械功能，操作性能差，不容易使欲观察的部
3
位聚焦，也不易获得清晰图像;而且镜身直径粗，患者的痛苦较大。
2. 由于胃的解剖特点使放大胃镜聚焦观察时容易受到胃壁蠕动、心脏及大动脉搏动、及呼吸运动的干扰而难以获得清晰图像。
3. 迄今尚未有统一的放大胃镜诊断标准，对背景胃粘膜及各种胃病变微细结构的改变尚未取得共识。
但是近几年来，伴随着电子内镜技术的进步，放大内镜在机械性能，放大倍数，及图像清晰度等方面均有了很大改进:
1. 首先，由于机械及光学性能的改进，开发出了附有变焦镜头 ( Zoom )的放大内镜，其软性镜身的外径与普通电子胃镜完全相同;应用同一根镜子既可以进行常规胃镜检查，发现病变后可立即变焦即时进行放大观察，不需更换内镜，既不增加患者痛苦又方便了医生;其代表者为GIF-Q240Z ( Olympus ); 2. 由于电子及光学技术的进步，开发出了具有41-85万像素的高分辨率放大内镜，使得消化管粘
膜的表面微细结构更为清晰，其代表者为EG-415ZH ( Fujinon )。
由于电子放大内镜技术的进步，近年来日本学者除去应用放大内镜及色素染色观察研究消化管粘膜上皮表面微细结构( pit pattern )的形态特徵外，尚应用电子放大内镜透过半透明未染色的上皮来观察食管及胃粘膜表面的毛细血管的形态特征及变化，从而诊断表浅型食管癌及判断其浸润深度;并研究了Hp阴性正常胃体粘膜及Hp阳性胃体粘膜炎症时毛细血管的形态变化。
( 一 ).判断食管浅表性病变的性质 及早期食管癌的浸润深度:
应用普通内镜观察食管通常只能在粘膜面看到呈树枝状的血管网, 应用放大80倍的放大内镜观察则能看到食管粘膜乳头内的毛细血管襻 ( intrapapillary capillary loop 简称IPCL )。在放大内镜观察下，正常的IPCL呈现为 “头发夹”状外形，管径不大。当IPCL出现扩张、弯曲、管径不一致、及形态不一致时说明为异常;当这四种异常同时出现时说明为癌。Inoue根据碘染色及放大内镜的观察将IPCL的改变分为以下五类:见表3
表3 放大内镜下IPCL的形态分类
Type 1 ( 正常 ): IPCL形态正常,碘着色。
Type 2 ( 食管炎):IPCL外形扩张及伸长，轻度碘染色。
Type 3 ( 轻度异型):IPCL无改变或轻微变化，碘不染色。
Type4 ( 重度异型): IPCL出现2或3种形态异常，碘不染色。
Type5 ( 癌 ): 所有四种IPCL的异常形态均出现，碘不染色。
伴随癌浸润深度的加深，出现形态异常IPCL的部位也加深，但粘膜癌中总会保留有原始形态的IPCL; 当全层粘膜的IPCL均破坏后则出现新生的肿瘤血管，此时为粘膜下层癌。
Inoue应用放大内镜判断表浅性食管癌的浸润深度，其准确性达到76%。
( 二 ).最近日本学者应用放大电子内镜对胃粘膜表面的微血管结构及形态特徵进行了以下几方面研究: 1). Hp阴性，正常胃体胃窦粘膜表面的微血管特徵;
2). Hp阳性，伴慢性胃炎，经药物治疗清除Hp及治愈胃炎前后胃粘膜的微血管特徵; 3). 各种胃粘膜凹陷性及隆起性良恶性病变表面的微血管特徵。
这些研究动向及成果说明应用放大内镜研究胃粘膜表面微细形态结构的重点己由20年前单纯观察胃小凹的模样特徵进入到当今应用高分辨率电子放大内镜研究胃粘膜表面微血管模样特徵的阶段。 应用解剖显微镜观察人体离体胃标本的微血管结构仍然是放大胃镜判断胃粘膜正常与病理性微血管结构的基础。根据土桥(1994年)及Gannon ( 1995年 )等的研究，来自胃粘膜下层的细小动脉贯穿胃粘膜肌层,在胃粘膜内上行形成毛细血管网，相互吻合及分枝直达粘膜表层，在表层的被复上皮下移行至表层毛细静脉丛。毛细静脉丛环绕胃小凹的颈部并彼此会合形成下行性集合小静脉,其口径远比上行性毛细血管粗，它在粘膜固有层内垂直或略斜下行贯穿粘膜肌层注入粘膜下层的静脉丛。每根集合小静脉引流收集来自环绕60个胃小凹的毛细血管环的血流。集合小静脉彼此相距约350微米。这种血管网的分布程度在胃底腺区域内发达，血管网的分布密度与腺管密度及腺泡的发达程度成比例。
当Hp感染引起胃炎后，不仅是粘膜表层而且在粘膜固有层也有淋巴球及嗜中性白血球浸润。胃底腺区域的粘膜固有层出现这些炎症细胞浸润时，腺体会萎缩,并有其他增生性改变，这些均会引起胃粘膜微血管结构的改变，血管密度及血管口径均会减少和缩小。
基于以上所述胃粘膜微血管的构造及立体显微镜所见，日本学者应用高分辨率
的放大胃镜对Hp阴性，胃粘膜内无炎性细胞浸润及无萎缩的胃体部粘膜进行80倍放大观察时，见到了以下特徵性所见:
1. 上皮下毛细血管围绕着泌酸腺体胃小凹颈部呈现为多角形的环形物,形成了蜂窝状的毛细血管网并会聚到粘膜的集合小静脉;
2. 胃体部粘膜的集合小静脉分布非常均匀规则，当用普通胃镜观察时表现为无数均匀一致的小红点遍布胃体部; 改换放大内镜观察时，可见此类无数的红点实为集合小静脉呈海星状，日本学者Yagi称其为:Regular Arrangement of Collecting Venules ( RAC );
3. 当应用0.1% Indigo-carmine染色后，胃小凹及环绕其周围的毛细血管网，及集合小静脉将更加清晰可见,胃小凹表现为多角形毛细血管中央的针尖样小孔( pinholes)。
但是应用放大胃镜观察Hp阴性，无炎症性变化的胃窦部粘膜时，其上皮下的毛细血管网表现为缠绕的网状结构，毛细血管网环绕胃小凹的现象不明显，而且极少能见到集合静脉，此因胃窦部粘膜上皮下的集合静脉比胃体部的集合静脉位置深在因而不易见到。
Yagi 认为RAC阳性及围绕针尖孔状胃小凹的蜂窝状毛细血管网是Hp阴性，粘膜无炎症变化胃体部粘膜放大观察( GIF-Q240Z,80 倍 )时的特徵性表现，并定级为Z-0以便于临床随诊观察病变变化及疗效。 Yagi观察到Hp阳性伴相关性胃炎的胃底腺区域的表现为:
1. 胃粘膜出现红斑及肿胀;
2. 胃体部泌酸腺体开口胃小凹的形态由针尖状变为白色;
3. 正常的蜂窝状毛细血管网消失;集合静脉像消失。
按病变程度,Yagi将其分为以下几级:
1). Z-1: 尚可见网状的毛细血管，但看不到集合静脉;
2). Z-2: 胃小凹由针尖孔样变为白色，看不到集合静脉和毛细血管;
3). Z-3: 可见胃小凹开口增大，周围充血发红。
以上放大内镜表现的病理学基础为:
Hp阳性及相关胃炎时，出现炎性细胞浸润，表面上皮变性，排列不规则，上皮分泌的粘液减少，胃小凹间呈拱顶样肿胀并有破坏。当Hp被清除，胃粘膜炎症缓解后，胃体粘膜的红斑及肿胀消失;胃小凹由白色恢复到针尖孔状; 网状毛细血管像恢复，甚至集合静脉像再现的达32%。
我国学者年维东等人报告应用放大内镜诊断及区分正常胃粘膜与幽门螺杆菌相关性胃炎的准确率达到90%以上。
日本学者尚应用放大内镜诊断隆起型及凹陷型早期胃癌:。
近年耒由于微创外科及EMR等的应用进展，在临床上应用内镜耒确认早期胃癌的水平范围及癌与非癌间的分界线日趋重要。过去传统上主要根据一般胃镜见到的癌病灶的颜色变化及色素撒布后癌病灶的形态耒判断，但对平坦型或浅凹陷型早期胃癌的精确范围常难以奏效，尤其是所谓”胃炎样癌”，其形态及颜色变化不明显，确认界线更为困难。日本学者应用能够放大80倍的电子放大胃镜来观察微血管的结构;并通过应用一种新型影像增强处理系统耒增强分辨血管密度及结构的能力，通过以上两种方法耒确认癌病变与非癌区的分界。通过观察,分化型癌表现为上皮下正常毛细血管网消失,出现形态和分布均不规则的癌性毛细血管增生，癌病变与周围正常粘膜间有明确分界;但未分化型癌仅显示上皮下非癌性粘膜毛细血管网的密度减少，与周围正常粘膜间的分界则很难区分，尤其是印戒细胞癌，癌细胞有时仅分布在粘膜固有膜的中部，不伴有胃上皮下毛细血管的破坏，因此即使是放大胃镜结合影像增强系统也不易分辨其与正常粘膜的界限。
综上所述，放大内镜对早期胃癌的诊断虽有一定的价值和作用,但仍处于研究阶
段,各家报告的结论尚不统一,有待进一步研究和发展。
( 三 )日本学者近年来尚将放大内镜及色素染色用以诊断结肠病变及判断癌浸润的深度。Kudo将结肠粘膜的表面形态结构 ( pit pattern )分为以下七型:
I型:pit pattern 呈园形，为正常结肠粘膜;
II型: pit pattern 呈星状，也为非新生物;
IIIL型: pit pattern呈现为比正常长的管状小凹，主要为管状腺瘤;
IIIS型:pit pattern呈现为比正常小的园形小凹，主要为管状腺瘤;
联系客服
