导读：今天学习韩冰先生治疗痤疮的临床经验。
痤疮是一种毛囊及皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病，称粉刺，又有酒刺、粉刺等别名，是青春期常见皮肤病。
其特点是颜面及胸背散在发生针尖或米粒大小的皮疹，或见黑头，能挤出粉渣样物，失治、误治可能留下永久性瘢痕，故对粉刺的治疗不可轻视。
该病属中医学的“面疮”、“肺风酒刺”、“粉刺”等范畴，中医学认为本病发病的根本原因是素体阳热偏盛，饮食不节、外邪侵袭是致病的条件，而血瘀痰结则可能使病情复杂加重。
皮脂腺淤积、毛囊内细菌螨虫等微生物感染、内分泌失调等因素，是痤疮发病的主要因素，而雄性激素在发病中起到尤为重要的作用。
另外，还与过食甜食、便秘、精神紧张、遗传、锌缺乏、使用化妆品及某些药物如溴化物、碘化物、异烟肼等有关。
关于痤疮的病机，《素问·生气通天论》最早记载：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”。
《诸病源候论》曰：“面疮者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者也。”
清代《医宗金鉴·外科心法要诀》记载：“此证由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”
韩老师认为痤疮的发病皆因内有瘀热，外感邪毒而起。
时下饮食多以肥甘厚腻为主，尤其青年男女多嗜食辛辣炙煿之品，加之起居劳作不循常度，久之阴血内伤而阳热偏盛，又因生活工作压力较大而致肝气不疏，思倦伤脾，脾伤而运化不及，湿浊内蕴，肝郁而气血阻滞，久而瘀热内生。
久居室内，不事劳作，形盛而气虚，热瘀于内，外邪犯于肌表，瘀热互结而成本病。
其病机关键在于瘀热内阻，风、痰、湿、瘀是重要的致病因素，四者互为因果，胶结难解，使疾病缠绵难愈。
其病虽表现于肌表，然实则与肺、脾、胃、肝关系密切，临床治疗常以清热解毒化瘀为主，视风、痰、湿、瘀的不同，从清肺热、健脾胃、调肝入手，表里同治，内外同调，以达到标本兼治的效果。
发病之因瘀热为主
青年正值年盛，命门相火偏旺，热伏冲脉，若饮食内伤，情志失调，引动相火，邪热随冲气上扰，则成热瘀之势。
王肯堂《证治准绳》言：“饮食起居失其宜，皆能使血滞不行”。李用粹《证治汇补·血证》云：“喜怒不节，起居不时，饮食自倍，营血乱行，内停则蓄血，外溢则渗血”。
均指出饮食起居，情志所伤皆可致瘀。
当今青年的生活条件、个性发展，都增加了致瘀的易感性，同时在人体的代谢过程中，机体内也不断产生一定程度的“瘀血”。
而且，瘀在体内有不同的变化，如外伤体表出现的瘀血斑块，初期有疼痛感，且较长时间不能消散。舌有紫斑、“黑眼圈”等皆具瘀的特征。
多数无明显不适，只有因触动或诱发，使瘀在体内超出自稳调节状态，才成为致病因素。
从临床表现看，“黑头粉刺”，“红色丘疹”，“脓疱小结节”，“易形成瘢痕”，“月经有血块”，“舌质暗红”等都具有瘀的倾向。
因此，热瘀在本病的发生、发展、变化中具有普遍存在的特点。
清热利湿，祛瘀除瘀
痤疮之毒多为内生之毒。《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓也”。
青年在体质和瘀的条件下，若肥甘厚味过量，遇事不遂，恼怒气结，致使机体阴阳失调，脏腑功能失和，气血运行紊乱，使机体内生理和病理产物不能及时排出而蕴结于体内，久则化生内热，具有湿、痰、瘀内聚，从热从火化毒的特性，是痤疮发生之果，又是病情加重之因。
针对这一主要病机，治疗以清热利湿、祛瘀除瘀为主。
诊见颜面、前额有丘疹、白头粉刺，面色光亮，时有口干而渴，舌质淡红，苔薄黄，脉浮数，治以枇杷叶、生甘草、黄连、桑白皮、黄柏、赤芍、炒栀子、金银花、连翘、牡丹皮等。
若瘀毒内蕴，证见颜面、胸背部以脓疱和炎性丘疹为主，伴有局部疼痛，口臭，心烦，小便黄浊，舌红苔黄，脉数，治以生地黄、赤芍、金银花、连翘、紫花地丁、蚤休、蒲公英、炒栀子、牡丹皮、紫草、黄芩、通草等。
若口渴、口臭较重，大便干结者，加大黄等。
若脓疱伴有结节者，加白芷、薏苡仁等。
胃肠积热，证见颜面、胸背部粉刺伴有黑头，红色丘疹，脓疮结节，面部灼热疼痛，大便秘结，口臭作酸，腹胀，烦躁，舌苔黄腻而厚，脉滑数，治以大黄、栀子、黄芩、连翘、薄荷、金银花、紫花地丁、蒲公英等。
治疗相火炽盛，必用黄柏，该品可以降相火以清热，此为治本之法。
若痤疮鲜红，血热之象显著者，可以加水牛角，重用生地黄、牡丹皮。
精神调摄，清淡饮食
治疗本病不可忽视精神与饮食的调养。
要怡神静心，不要精神压力过重。学习工作要劳逸结合，不要挑灯熬夜，耗伤阴血。不要过食肥甘和油炸火煎之品。
病案举隅
病案一
徐某，女，36岁，已婚，工人。初诊时间：2003年2月3日。
主诉：面部丘疹、粉刺十余年。
现病史：患者不明原因面部时发小脓疱，反复发作，其发生与月经周期有明显的关系，月经前痤疮明显增多加重。
面色萎黄，情志抑郁，心烦易怒，纳差，胸胁、少腹胀满窜痛，善太息。伴有乳房胀痛，痛经，月经不调。
检査：前额、面颊、口周计有粉刺和丘疹百余个，小脓疱10个，面部油腻，有少量凹陷性小疤痕和较多继发性色素沉着，口干，大便干结，偶有便滙，舌苔薄白，脉弦。
辨证与治法：证属肝郁脾虚，瘀热内蕴，治宜疏肝健脾，清热散结。
处方：柴胡6g，金银花15g，栀子10g，牡丹皮10g，赤芍15g，郁金10g，薏苡仁30g，龙胆草10g，黄柏10g，生甘草6g。7剂。水煎服。
二诊：2003年2月10日
服5剂后月经来潮，面部痤疮有所减轻，月经量多，色红，质较稠，夹血块，经行小腹胀痛，舌质红，苔黄腻，脉弦。
考虑肝经郁热，血热互结，治宜清肝活血调经。
原方加泽兰10g，益母草15g。5剂。水煎服。
三诊：2003年2月15日
月经已净，面部丘疹型粉刺减少50%，脓疱减少70%。余无不适，胃纳尚可，舌苔薄黄腻。
嘱每日以玫瑰花泡水代茶饮，绿豆、薏苡仁等分煮烂后食用，经前10日复诊，调治如前法。2个月后，面部痤疮偶见，月经正常。
按语：面部痤疮的发生与肝密切相关，而女子的经、孕、产、乳更是以肝为基础。
陈自明有“凡医妇人，必先调经”的经验论述，故在临证时应注重疏肝清肝，通调月经，使经水通调，气血和顺，疮疾得愈。
患者经前乳房胀痛，经行腹痛，为肝郁气滞所致；肝失条达，影响脾失健运，故见纳差，大便时干时溏；脾虚湿浊内生，气滞血瘀湿阻，阻于胞宫冲任则见经行腹痛，阻于面部则见痤疮。故其证当属肝郁脾虚，瘀热内蕴。
患者虽因肝经郁热而起，然其正值经前，治以温通为主，故虽清热亦不宜过于寒凉，同时经行以通为治，谨防留瘀为患，因此加以健脾除湿之品，以助化瘀祛浊，使残浊败血皆随经血而去。
方中以柴胡辛温通经疏肝；牡丹皮、赤芍、郁金清热凉血，活血化瘀；龙胆草、黄柏苦寒清热，解毒燥湿；金银花清热解毒，又有轻宣疏散之效，引诸药直达肌表；薏苡仁健脾除湿。
患者服药后5天经血来潮，但经血色红，量多，少腹不适，肝经郁热证明显，故加重活血化瘀的力量，以使瘀热顺利排出，故加益母章、泽兰以化瘀通经。经后痤疮减轻，继调理月余而愈。
病案二
钱某，女，20岁，未婚，学生。初诊时间：2003年7月6日。
主诉：面部痤疮3年余。
现病史：患者近3年面部痤疮，皮疹大而色红，多数为炎性丘疹，伴有脓疱和囊肿，尤以额部、两颊为著。面部油腻发亮，毛囊孔扩张。
平时喜食辛辣，大便数日一行，面红，口臭，舌红，苔白厚腻，脉滑。
曾用多种方法进行治疗，效果不佳，且反复发作。
辨证与治法：诊为肺胃阳热偏盛，湿热蕴结，治以清热解毒，健脾燥湿。
处方：金银花30g，连翘15g，蒲公英30g，紫花地丁30g，薏苡仁30g，大黄6g，黄柏10g，生地黄30g，牡丹皮10g，泽泻10g，甘草各10g。水煎服。14剂。饭后服。并嘱其停用其他一切内服外用药品。
二诊：2003年7月20日。
服药1周后痤疮炎症减轻，大便每日1次且畅快，自觉面部发干、油腻减少。
上方治疗1个月，面部痤疮炎症消退，脓疱大部吸收，皮损处仅留色素沉着。继续用药2个月后，3年的顽疾痊愈，且伴随的其他症状也消失。随访2年未复发。
按语：痤疮多发于青年人，因其阳热偏盛，日久营血渐热，热毒内蕴上蒸，发于肌腠，或嗜食辛辣油腻之物，湿热内生于肠胃，熏蒸面部而发病。
湿盛则颜面皮肤油腻光亮；湿邪凝结成痰，故丘疹内有白色皮质栓；痰湿蕴而化热，热盛肉腐，则有结节、化脓、疼痛；湿热阻碍气血运行，而致皮疹暗红或月经不调。
方中金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁为君，清热解毒；薏苡仁、泽泻为臣，健脾利湿；大黄、黄柏、生地黄、牡丹皮为佐，泻热解毒，燥湿化瘀，大黄引湿热下行，给邪以出路；甘草为使，调和诸药。
诸药合用，共奏清热解毒，健脾燥湿，祛痘养颜，调和气血之效。
病案三
王某，女，28岁，已婚，工人。初诊时间：2002年12月8日。
主诉：反复颜面痤疮9年。
现病史：患者颜面及口周围出现散在丘疹，疹色暗红，夹有部分脓疱，脓疱色淡，头微陷，伴有身困乏力，纳呆，便稍澹，舌质淡，苔薄白，脉细滑。
辨证与治法：证属脾虚湿热内蕴，治以健脾益气，除湿解毒。
处方：黄芪30g，茯苓10g，薏苡仁30g，白芷10g，苍术10g，黄连10g，黄柏10g，蛇床子10g，甘草6g。7剂。水煎服。
二诊：2002年12月15日
服7剂后患者颜面丘疹、脓疱减少，身困便溏减轻。原方再服10剂，患者丘疹趋平，脓疱消失。上方不变，继服半月颜面丘疹完全消失。以后患者间断服用上方，痤疮未见复发。
按语：此为病久耗伤脾气，脾不司职，化湿生热蕴毒，瘀毒蕴结于内，无力托出。治以健脾益气，除湿解毒。
方中黄芪、茯苓、薏苡仁健脾益气化湿；苍术、黄连、黄柏、白芷、蛇床子解毒燥湿；白芷兼消肿排脓；蛇床子兼止痒。共奏健脾益气，除湿解毒之功。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——韩冰》，卫爱武等整理，中国中医药出版社出版，2007.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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