导读：今天学习洪广祥先生对“下法”的理解以及运用相关药物的经验。
下法是中医重要治疗法则之一。
所谓下，就是运用泻下方药，使机体排便作用增强，通过排便来达到治病的目的。
临床应用一般分为寒下、温下和润下三种。
从药物性质看来，泻下药物以寒凉性质居多，除巴豆、续随子、芫花性温外，大多属寒凉性质。
个人临床体会，寒下用之最多，范围也很广泛；在内科范围内，治疗急性感染疾病主要应用寒下。
急性感染疾病的病因虽不同，但实热证候表现却为其共同的特点，由于感染性疾病大多病情危重，发展较快，变化也多，因此扭转和阻断急性期的病势，是治疗成败的关键。
下法中的寒下，通过通腑泻热，可使全身性菌毒反应减轻或消失，从而控制病情的发展。
寒下法中的主药是大黄，它不仅有泻下作用，还具有泄热、泻火、解毒、祛瘀等作用，并有较强的抗菌消炎功能。
因此，大黄是治疗内科急性感染疾病时最常用的主药。
在急性感染疾病的初期，即使大便正常，亦可应用，不过一般情况下，用量要适中，得利即可。
如果里实热证较重，大黄的剂量宜大，得快利而后方止，这里还涉及到合理配伍问题，如配伍不当，药物协同作用不佳，亦难达到“快利”的目的。
我常以大黄与郁李仁相配，既可达到“快利”，又可“利而不伤阴”。
在临床治疗呼吸系统感染性疾病中，我常配合使用“寒下法”。
如急性呼吸窘迫综合征，在临床上，常是各种急重疾患的一种严重并发症，内科以急性重症感染性疾病引起者居多，积极控制感染，是早期防治呼吸窘迫综合征的重要环节。
我认为早期就要重视通腑治疗，因为休克缺氧易引起肠麻痹，由于毒热郁遏，气机不利，血运障碍，极易导致胃肠腑气不通，进而使肠麻痹加重。
此时，如能注重通腑泄热，有利于腹胀减轻，膈肌下降，解除肺膨胀，从而改善肺的通气功能。我的经验用药为：生大黄、厚朴、枳实、虎杖、葶苈子等；
急性肺炎的实热阶段，常以高热、咳嗽、咯痰、便秘、舌质红、苔黄腻、脉滑数等邪热壅肺的实证为主，治疗若以常规方药如麻杏石甘汤、清金化痰汤、泻白散之类是难以收效的。
我常根据“肺实泻大肠”的经验，自拟“泻肺通腑汤”治疗肺炎以实热证候为主者，通过“突击泻热”，而达到阻断病势，加速炎症吸收的目的。该方由生大黄、葶苈子、桑白皮、黄芩、七叶一枝花等药组成。
此方亦可用于小儿肺炎，多数服药后体温下降较快，肺炎急性期明显缩短。
哮喘的急性发作阶段，若表现为痰喘气壅瘀滞为主的肺实证候，我常根据肺与大肠相表里，肺之肃降与大肠腑气通降相关的理论，在辨证论治的方药中，重视大黄的使用，往往病人服药后随着腑气通畅，肺气得以下降，哮喘迅即缓解，有时确能起到一剂知，二剂已的满意效果。
不少前辈认为，下法用于单纯里实热并不足奇，要在各种虚证及兼有里实热证中能灵活配伍使用，并取得满意疗效者，方为善用下法，这确属真知灼见。
临证虚中夹实配合用下法者，一般除具虚证表现外，常见便秘或便溏滞下，腹胀，痰多不利，胸满气急，脉数，苔黄腻浊等证，根据经验，其中苔厚腻或浊腻，是配合运用下法的主要指征。
临床上若遇上述见证，仍应补泻兼行，邪去则正自复，纵遇危笃之证，亦当量邪轻重而用之，方增卓效。
徐大椿《医学源流》指出：“大黄与人参同用，大黄自能逐去坚积，决不反伤正气，人参自能充益正气，决不反补邪气。”说明大黄常可配合补益药，用治虚证夹实者。
余临床治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等，用大黄者甚多，确能收到“以通为补”的效果。
临床使用下法，历代医家提出许多禁忌证和严格的适应证，通过临床实践，我认为，只要有里实热证的证候表现，不论是单纯的实证，还是虚实夹杂证，当通即通，以尽快解除危重症之急，不宜过分强调脉证一致，防止错过治疗时机，而影响医疗效果。
何况寒下中的主药大黄，若不与芒硝相配合，是决不会出现“泻下无度”和“下多伤阴”的。
我曾治一例慢迁肝病人，累计服用生大黄1500余克，不仅未出现上述反应，而且将多年的慢性结肠炎也治愈了。
大黄虽属苦寒泻热之药，但其气味清香，还有醒脾开胃之功。不少病例持续用大黄数月，非但未见“苦寒败胃”，且日见精神爽快，胃肠和调，食欲增进。
正如我省已故著名中医肖俊逸先生（因其善用大黄，故有肖大黄之绰号）所言，大黄清肠解毒，“推陈致新”，通利水谷，调中化食，“安和五脏”，实乃通中寓补，却病延年之良药也。
从实践中体会到，如大黄煎煮过久，其泻下作用就会减弱，反有收敛作用。故古人在论述大黄的用法时说，“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓”是很有道理的。
临床使用大黄时，注明后下（煎）的目的，就是取其泻下作用。
这里还应指出，下法并不是泻下药的单纯应用，也不是泻下药物的简单组合，而应针对不同病情和具体情况，注意与其他治法有机结合，才能使下法在临床上发挥更大的作用。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——洪广祥》，中国中医药出版社出版，2007.4。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
联系客服
