这周继续来看2021美国冠脉血运重建指南,这次去找稳定冠心病患者冠脉狭窄(均指直径狭窄)达到多少时建议血运重建(包括放支架),因为2018欧洲指南有狭窄超过50%基础上的一些推荐,具体如下:
改善预后
1、左主干狭窄>50%
2、前降支近段狭窄>50%
3、狭窄>50%的2或3支血管病变合并射血分数≤35%
4、功能学检查有大面积心肌缺血(>10%)或侵入性的FFR异常
5、仅存单根通畅的血管狭窄>50%
其中1、2、3和5需要存在有缺血证据或血流动力学相关的病变,FFR<0.8/iFR<0.89,或主要血管狭窄>90%。4没有提到狭窄程度,但要有FFR≤.075。
改善症状
在有心绞痛或类似心绞痛症状的患者,存在有血流动力学意义(FFR<0.8/iFR<0.89)的狭窄,最佳药物治疗效果不佳的可考虑血运重建。
这次美国指南提到多少狭窄可以放支架呢?
要弄清楚首先要了解该指南中significant(显著)的定义,因为在推荐表格中并没有像欧洲指南一样标出具体的狭窄值,而是以显著的狭窄来表示。以往文献“显著的”是指直径狭窄≥50%,而这次在第4章节中定义为非左主干病变直径狭窄≥70%,左主干≥50%。将临界性病变的狭窄定义在40%-69%之间。
指南指出肉眼判断狭窄与冠脉定量分析(QCA)时狭窄程度可相差10-20%,我个人体会肉眼评估的狭窄程度可能还会更重些。
好,下面来看具体推荐。
临界(狭窄40-69%)病变
1、患者如果没有缺血证据,但有心绞痛或等同症状,建议使用FFR与iFR评估是否需要PCI(I类推荐)。
2、稳定的患者,如果FFR>0.8或iFR>0.89,不建议PCI(III类建议)。
3、左主干病变推荐使用IVUS评估病变严重程度。
研究认为左主干面积≥6mm²是安全的,亚洲人群可能可以将这一界值降到4.5-4.8mm²。
另外美国指南没有像前面欧洲指南一样列出了5个改善预后和1个改善症状的指征,而是在第7章节将多支病变、左主干病变、前降支近段病变和非前降支近段病变整在了一起,没有出现单根血管(single vessel),因为这种情况很少见。
多支血管病变在前几天的晨读里有交代,这儿也不再详谈(以下显著狭窄均指直径狭窄≥70%)。
左主干狭窄病变
1、CABG能提高稳定性冠心病 左主干显著狭窄患者的生存率,为I类推荐。
2、同样的患者,如果PCI能够让病变得到CABG一样的血运重建效果,PCI为IIa类推荐,也能提高生存率。
前降支近段狭窄病变
稳定性冠心病,如果LVEF正常,血运重建是否能提高生存率还不确定,只是IIb类推荐。(这可能受到了ISCHEMIA等研究的影响)
单支或两支非前降支近段的狭窄病变
1、稳定型冠心病,EF正常,单支或两支非前降支近段的显著狭窄病变,血运重建对改善生存率无益(III类 无获益推荐)。
2、稳定性冠心病,非显著的解剖(<70%)或功能性(FFR>0.8)狭窄,不建议血运重建(III类有害建议)。
【小结】
以上指征均是在稳定型冠心病的前提下,STEMI和NSTE-ACS除外,指南另有章节推荐。
总体来说,2021美国指南对稳定性冠心病的血运重建指征更严格,还特别强调了以患者为中心及医患共享决策的理念,在让患者做出决定之前有充分的时间进行考虑,并给予替代方案。
联系客服