2021年，不平凡的又一年。新冠病毒从阿尔法型、贝塔型、伽马型，进展到德尔塔毒株，近期又出现了奥密克戎的新型变异株。病毒变异使得国家和很多医疗机构在防控上投入了巨大精力，但与此同时，慢性病的防控也并没有停止。高血压作为受关注的慢性病之一，一直是全球慢性病防控的重中之重。2021年高血压领域仍有新的发现，值得我们了解。
《中国医学论坛报》特邀北京大学人民医院孙宁玲教授对2021年高血压领域热点进展做一回顾，以飨读者。
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新颁布的高血压相关
指南、共识等
世界卫生组织（WHO）首次发布成人高血压药物治疗指南，指南提供了以下几条建议。
关于启动药物治疗的时机，指南建议确诊为高血压且收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的患者，启动药物降压治疗。
对有心血管疾病或即便无心血管疾病但合并高心血管疾病风险（糖尿病或慢性肾脏病），收缩压在130～139 mmHg的患者，建议进行药物降压治疗。
建议在开始高血压药物治疗时，进行筛查以确定是否有并发症和继发性高血压。
建议在启动高血压药物治疗时或之后进行心血管疾病风险评估，实验室检查及风险评估均在不会延误治疗的情况下进行。
初始治疗药物选择方面，推荐使用以下3类药物中的任何1种作为初始治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。
推荐将联合治疗作为初始治疗，从提高依从性和治疗持续性的角度，优先推荐选择单片复方制剂（SPC）。
关于目标血压，无并发症高血压患者的血压目标为＜140/90 mmHg；合并心血管疾病高血压患者的目标收缩压为＜130 mmHg；合并高心血管疾病风险、糖尿病或慢性肾脏病患者的目标收缩压为＜130 mmHg。
心率增快是交感兴奋性增高的特征之一，也是血压升高的一种临床表现。高血压患者常伴心率增快，这很可能是独立的心血管危险因素。
心率增快涉及多个专业学科，心率增快的标准也与传统意义上的概念（60～100次/min为正常；＞100次/min为增快）有所不同。
基于近期国际、国内与心率相关循证医学证据的公布，以及多学科对心率管理的需求，《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）》（以下简称《心率共识》）应运而生。
《心率共识》主要阐述了以下内容。
心率可通过诊室、家庭自测、动态或可穿戴设备进行测量，其中诊室静息心率最常用，测量过程应规范化。
高血压患者需要进行心率管理，心率增快可显著增加靶器官损害、心血管事件和死亡率。
我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率＞80次/min。
心率管理方法包括排查和纠正引起心率增快的原因，改善生活方式和药物治疗。
药物首选兼有降压、减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的β受体阻滞剂，优先推荐选择性β1受体阻滞剂美托洛尔或比索洛尔，对肥胖、血糖增高或血脂异常患者推荐β和α1受体阻滞剂阿罗洛尔或卡维地洛。
高血压合并心力衰竭、心房颤动、冠心病、急性主动脉夹层和甲状腺功能亢进症等10种特殊疾病时，需要有心率管理策略。
高血压患者首先强调血压达标，兼顾心率管理。
《心率共识》注重临床实用性，将主要内容归纳成多条临床建议，更方便读者快速查阅。
沙库巴曲缬沙坦是由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和ARB缬沙坦按1:1摩尔比组成的新型单一共晶体，是心血管领域首个双活性物质的共晶体。
2021年6月，沙库巴曲缬沙坦的高血压适应证在我国正式获批，这是其继心力衰竭治疗适应证之后的又一重要适应证。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有药物的双靶点特点（激活利钠肽系统、抑制肾素-血管紧张素系统）和降压机制的4靶点特性（抑制肾素-血管紧张素系统、扩张血管、利钠利尿及抑制交感），使得这类药物在降压幅度和达标率方面更高于其他药物一筹。
从2012年第一个ARNI高血压全球临床试验开始，至今已有多个高血压临床试验和荟萃分析结果揭晓，降压治疗的临床试验涉及高血压治疗的各个领域，包括1、2、3级高血压、肥胖、老年人、慢性肾脏病等，每日沙库巴曲缬沙坦200 mg，可使血压从基线下降18～20 mmHg，疗效优于ARB（缬沙坦、奥美沙坦）和氨氯地平。
ARNI除了用于高血压治疗外，在改善心房及心室肥厚的重塑方面，证据链也很充分。
2021年，由心血管、高血压、药理学、药品经济学各领域的专家们共同讨论制定了《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议》，提出以下几个观点。
ARNI可用于原发性高血压患者的降压治疗，更适用于老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并慢性肾脏病（1～3期）和高血压合并肥胖的患者。
降压使用的常规剂量为200 mg，每日一次，以实现血压控制及耐受的平衡。
对血压未达标者可联合CCB、β受体阻滞剂或利尿剂，但不能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂联合，如以前使用ACEI，需停止使用36 h后方可使用本药。
对重度肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）＜15 ml/（min·1.73 m2）]、肾动脉狭窄及中度以上肝功能损害者应慎用；使用RAAS抑制剂出现血管神经性水肿及妊娠者禁用。
“互联网＋”高血压的管理模式已经成为血压管理的一种新形势，通过移动互联网技术将可穿戴设备（手表等）或者采用可上传血压数据的家庭血压表与医生管理平台联合进行血压管理，已经成为趋势。现有模式的持续推动，定有助于我国血压达标率的改善。
智慧化高血压诊疗中心（iHEC）是在中国高血压联盟的领导下，由上海市高血压研究所牵头立项，旨在通过互联网、物联网与各种检测设备相连接，打造标准化的技术操作平台，使高血压诊治更规范，实现高血压智慧化管理的平台。
①规范化的诊室血压测量；
②规范化的诊室外血压（动态血压和家庭血压）测量；
③规范化的血管结构与功能检测和评估；
④规范化的分型诊治。通过上述几部分工作，在整体上提升高血压管理水平。
医家医血压管理模式是以等级医院为中心覆盖多个基层医联体单位，利用有数据传出功能的可穿戴智能硬件设备及身份识别设备的使用，确保数据连续记录及云端储存的新模式。
系统不需要人工干预，一键测量自动上传，等级医院可以通过视频直观地看到基层医院血压测量率、达标率、药物治疗率，依据视频结果指导基层血压管理。
目前，高血压达标中心的智享血压模式部分就是采用了医家医的血压管理模式，取得了良好效果。
血压院外数字化管理通过蓝牙血压计居家监测，数据可以无延时同步上传至医、护、患多端，通过智能监测，实时叮嘱患者正确生活方式的重要性，同时发送定期服药和异常数据提醒，形成一整套数字化干预措施，实现了患者和医护间可监测、可指导、可追踪的线上模式，使患者在云端获得专业化的指导。
这些形式已获得可喜的成就，在2021年欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）上报告的评估使用不含药物的HERB系统（一款新的交互式智能手机应用程序）对未接受抗高血压药物治疗原发性高血压患者进行数字化治疗的疗效和安全性研究（HERB-DH1研究），将入组受试者随机分为两组：院外数字化管理指导组和常规生活方式指导组，采用家庭血压测量和动态血压测量评估血压的变化。
随访1年，研究结果显示，院外数字化管理模式组在血压达标、摄盐量减少和体重下降方面，明显优于常规组，提示院外数字化管理是高血压管理的有效新模式。
STEP研究为老年高血压患者
强化治疗是否能够获益
提供了中国人的证据
老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP研究）发表于《新英格兰医学杂志》。
该研究纳入收缩血压＞140 mmHg的60岁以上老年高血压患者8511例，随机分为强化降压组（4243例），目标收缩血压低于130 mmHg；以及常规降压组（4268例），目标收缩血压低于140 mmHg。
诊室血压测量采用可上传式的电子血压表，同时配备可上传式的家庭血压测量设备。
老年高血压患者收缩血压降至130 mmHg是安全、有效的，有心血管获益。
“健康与控盐”一直是大健康的主题，高血压患者中的盐敏感人群，血压不易控制，导致心脑血管事件的发生。然而目前我国高血压患者食盐状况以及是否需要评估盐摄入等，尚缺乏有效数据，同时哪种控盐方法更好也一直存在争议。
2021年，我国有几项重要研究成果发布，为通过控盐进一步改善血压控制，减少心脑血管事件发生，提供了新证据。
✔代盐和逐步减少盐供应（阶梯限制供盐）对血压的影响（DECIDE-salt研究）
DECIDE-salt研究是一项多中心整群随机对照试验，研究涉及中国北方3个省市4个区域，纳入了48家养老机构共2248例受试者参与。
代盐组与常规组比较，收缩压多降低7.1 mmHg（P＜0.001），心血管事件发生率降低40%；
而阶梯限盐供应组与常规组比较，2年内平均血压降低0.6 mmHg（P＞0.05），心血管事件发生率方面，两组无差别。
该研究结果提示，代盐的方法可有效降低血压。
✔代盐与卒中研究（SSaSS研究）
SSaSS研究也发表于《新英格兰医学杂志》，该研究在我国北方5省（河北、辽宁、宁夏、山西和陕西）10县600个村庄中进行，共纳入20995例受试者，入组受试者为患过卒中或60岁以上血压控制不佳且心血管疾病高危人群，受试者平均年龄65.4岁，平均血压水平为154.0/89.2 mmHg，入组受试者被随机分配至代盐组和常规盐组，平均中位随访时间为4.7年。
代盐组与常规盐组比较，钠盐的摄入量减少了0.89 g/d，钾盐增加1.53 g/d；
收缩压多降低3.34 mmHg，舒张压多降低0.67 mmHg；代盐组卒中发生率减少14%；
主要心血管事件发生率和全因死亡率分别减少13%和12%。
STEP研究和SSaSS研究被评为2021年《新英格兰医学杂志》最佳论文。
杂志点评：STEP研究者凭借出色的组织能力，证实了SPRINT研究的主要结论，即收缩压降至低于目前普遍接受的目标值能够切实提供临床获益且相对安全。与其等待更多证据，现在就该行动。
杂志点评SSaSS研究成果：如果长期可行，代盐策略在中国或者其他国家可能产生重要公共卫生价值。
高血压作为非传染性慢性病一直是全球防控的主题，2021年既有全球的血压治疗管理策略又有血压评估、治疗共识发布，同时更多有价值的研究成果也显示了我国高血压研究工作与世界高血压领域研究的并行，内容很丰富，这是值得庆贺的事情。
尽管高血压防控还面临许多问题和挑战，但领域内专家同道仍在继续努力，只要努力就会成功！
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