ADA 2019 指南| 抗血小板药物

2019 美国糖尿病学会

糖尿病诊治指南

抗血小板药物

第一部分 指南建议

10.30  糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病病史的患者须使用阿司匹林（75 ～ 162 mg/日）进行二级预防。A

10.31 对于动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，若确认阿司匹林过敏 ，建议使用氯吡格雷（75 mg/日）治疗。B

10.32 急性冠脉综合征之后的一年内可以使用二联抗血小板药物（小剂量阿司匹林联合一种 P2Y12 抑制剂）治疗（A），延长使用时间可能还有获益（B）。

10.33 对于有心血管风险增加的糖尿病患者，和患者充分沟通使用阿司匹林的获益及可能的出血风险之后可以使用阿司匹林（75 ～ 162 mg/日）进行一级预防。C

第二部分 指南精读

1. 哪些患者使用阿司匹林治疗确定有获益？

答：对于既往有心肌梗死或卒中病史的人群，阿司匹林可以减少此类患者心血管疾病和心血管死亡的风险，因此指南强烈建议此类人群使用阿司匹林进行二级预防。

2. 对于既往没有心血管事件的患者，阿司匹林的治疗还存在哪些争议？

答：ASCEND 研究纳入 15480 例既往没有心血管疾病的糖尿病患者，比较阿司匹林 100 mg/日与安慰剂相比是否能够减少心血管疾病的风险。该研究的主要疗效终点为：血管死亡、心肌梗死、卒中及短暂性脑缺血发作。主要的安全终点为：出血，包括颅内出血、威胁视力的眼部出血、消化道出血或其他严重出血。在平均 7.4 年的随访过程中，主要疗效终点风险下降 12%（对照组终点发生率为 9.6%，治疗组终点发生率为 8.5%，P = 0.01），但同时阿司匹林组出血风险增加 29%（阿司匹林组出血发生率 4.1%，对照组 3.2%，P = 0.003），其中主要的出血为消化道出血和其他颅外出血。

此外，ARRIVE 研究（受试者均无糖尿病）和 ASPREE 研究（11% 受试者有糖尿病）也显示阿司匹林最为心血管疾病一级预防不能减少终点事件，但是增加出血的风险。

因此，阿司匹林有轻度减少缺血性血管事件的风险，但是疗效取决于患者基础的 ASCVD 风险。可见，阿司匹林作为二级预防用药证据确定，但是作为一级预防，获益有限，疗效和出血风险需要权衡。

3. 对于糖尿病患者，是否可以使用阿司匹林进行心血管事件的一级预防？

答：2010 年 ADA、AHA 和 ACC 立场申明指出：既往没有心血管疾病病史但是 ASCVD 风险升高的成人糖尿病患者，在没有出血风险增加的情况下，可以使用小剂量阿司匹林（75 ～ 162 mg/日）进行一级预防。也就是说，如下特征的患者可以考虑使用阿司匹林进行一级预防：≥ 50 岁（无论性别）的糖尿病患者合并至少一项危险因素（早发 ASCVD 的家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿）且没有出血风险升高的情况（高龄、贫血、肾病）。一定要注意的是：70 岁以上的患者，无论是否合并糖尿病，阿司匹林作为心血管事件的一级预防是风险大于获益的；但是，若患者已经存在确定的 ASCVD，此时使用阿司匹林作为二级预防的获益是远大于风险的，因此，这种情况依然推荐阿司匹林治疗。

5. 对于 50 岁以下的患者，该不该使用阿司匹林治疗？

答：对于 50 岁以下的糖尿病患者，若 ASCVD 风险低（不合并问题 3 提到的危险因素），不推荐使用阿司匹林治疗。由于阿司匹林可能诱发 Reye 综合征，21 岁以下的患者不建议使用阿司匹林治疗。

6. 阿司匹林的合理剂量是多少？

答：有一项 meta 分析显示小剂量阿司匹林对 70 千克以上的患者疗效下降，但是随后的 ASCEND 研究没有验证这个结论。因此，现有证据显示 75 ～ 162 mg/日的剂量都是合适的。

7. 使用 P2Y12 抑制剂的指征是哪些？

答：ACS 后一年应该使用阿司匹林联合 P2Y12 抑制剂治疗，继续两药联合还可能有进一步的获益。没有接受经皮冠脉介入治疗的患者，使用替格瑞洛或氯吡格雷均可；接受经皮冠脉介入治疗的患者可以使用替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷。既往有心肌梗死（1 ～ 3 年内）的糖尿病患者，在阿司匹林的基础上加用替格瑞洛能进一步降低包括心血管和冠心病死亡在内的心血管事件风险。