室上性心动过速在临床心律失常中占有重要的比重，房室结折返性心动过速，由于其解剖抽象，鉴别诊断复杂，一直为电生理从业者所津津乐道，小徐今天就给大家简单梳理下房室结的解剖及房室结双径路现象，不到之处还请批评指正。
一：房室结的解剖
房室结是位于房间隔下部右心房侧心内膜下，冠状窦口的前上方，Koch三角（Koch三角由三尖瓣隔瓣附着处、冠状窦口和房间隔膜部组成）中心深面，呈扁椭圆形，较窦房结小，房室结的前下端续为房室束。其功能是将窦房结传来的冲动传至心室，而且冲动在结内作短暂的延搁，使心房肌和心室肌不在同一时间内收缩。正常情况下，房室结不独立产生冲动，但窦房结功能发生障碍时，房室结也可产生冲动。
1.1房室结解剖的前世
20世纪80年代末90年代初Spach和Josephson两位教授通过动物实验证明：房室结内部存在不均一的各向异性组织，对早搏刺激都能产生功能性的纵向分离和持续的折返，
并由此推断：
房室结双径路的电生理现象更可能是房室交接区域传导时不均一的“各向异性”作用的结果（如下图所示）。
可以说Spach和Josephson两位教授的理论为大家更好的理解房室结双径路现象提供了帮助，然而事实真的如两位教授推测的一样，房室结内部存在纵向分离的两条径路么？
1.2房室结的今生
很快，1998年Beck教授团队通过21例尸体房室结的解剖发现，房室结和心房之间有着各种各样的链接。约2/3的人同时存在着左侧后延伸和右侧后延伸，1/3的人只有右侧后延伸，只有1例只有左侧后延伸，由此揭开了房室结解剖的真面目。
（图示：L：左侧后延伸；R:右侧后延伸）
后人通过解剖染色的方法进一步证实了Beck教授的发现。（如下图）
（图示代表不同部位的心房和房室结的连接）
进一步研究发现，心房肌与房室结之间有多组移行细胞区，共有4组与房室结相联，其有别于心房肌细胞，属于传导系统的特殊心肌，错综地围绕房室结，形成房结区，属于交界区一部分。
统计后发现，多数人的房室结和心房肌之间有三组连接，分别是：
前上输入（快径）：起于卵圆窝前缘，止于房室结尾部，位于Koch三角之外。
右后延伸（传统慢径）：起于冠状窦口前缘，止于房室结头部，位于Koch三角之内
左后延伸：来自左房，沿着Todaro腱下行
需要说明的是，快径之所以快，是由于它连接与房室结的尾部，只需要在房室结内走很短的距离。慢径之所以慢，是由于它连接与房室结的头部，需要跨过整个房室结才能上高速通路，所以快慢，不是由于本身走的快或者慢，而是走的路径长短造成的。
由此，房室结的真正解剖大白于天下。
二：双径路现象
了解了房室结的解剖后，我们来看看房室结双径路的折返途径。
来自美国俄克拉荷马的Jackman教授团队是世界公认的基础电生理教父，以下图片均来自Jackman教授团队所发文章。
2.1：慢快型房室结折返性心动过速
由图中可以看出，慢快型折返环的折返路径：
快径路逆传→左间隔或左房→冠状静脉窦近端→右房→慢径路前传
由此可见，慢快型折返环的折返是由房室结区域和左心房及冠状静脉窦之间形成的折返。
2.2：变异性慢快型房室结折返性心动过速
此种变异性慢快型房室结折返性心动过速前传慢径由左侧后延伸担当，右后延伸充当旁观者，这也是为何有一部分双径路病人右侧慢径改良一直无效的原因所在。
2.3：快慢型房室结折返性心动过速
左侧后延伸前传（图中橙黄色箭头），右侧后延伸逆传（图中蓝色箭头），后经冠状静脉窦激动左房。
2.4：慢慢型房室结折返性心动过速
Jackman等认为：慢慢型AVNRT:左侧后延伸逆传，再激动结周组织，进而激动右侧后延伸前传，形成折返。
粉色箭头：逆传慢径
蓝色箭头：前传慢径
以上图示稍显复杂，需用心解读，下面用一张简单的图来概括下快慢和慢慢：
由此可见，慢慢和快慢都是由左侧后延伸和右侧后延伸之间形成的折返，快径只是充当共同下传通过。
三：结语
充分了解房室结解剖及房室结双径路的形成原理，对于后续房室结双径路的鉴别诊断有着重要的作用，由于作者水平有限，不当之处在所难免，欢迎各位专家同道批评指正，祝大家牛年大吉！
小徐 于徐州
2021年2月19日
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