我们想象中的临床试验，肯定是随机对照研究，规规矩矩地给干预组吃个药或者什么的，对照组服用安慰剂或者传统药物。
就这种搞法，很难将论文发表到柳叶刀子刊，更何况是《柳叶刀-感染病学》这类传统的大子刊。
如果您不是国家学术专委会主委，调动不了大规模资源，连随机对照研究都做不了，怎么样才能出彩呢？
创新很重要！这个创新很多时候不要钱，就是烧脑子。
最近，四川大学华西公共卫生学院吴丹教授团队在《柳叶刀-感染病学》（The Lancet Infectious Diseases）发表最新研究，对比了创新型行为干预和筹资模式“Pay-it-forward”（接力种模式）与常规自费模式在提高流感疫苗接种率方面的作用。
她的团队主要希望能够提高老人和小孩的流感接种比率，采用的是难度略低的类实验，亮点是搞了一个几乎没有人听说过的接力种模式干预，听起来有意思效果还特别好，于是柳叶刀杂志社相中了。
该研究发现，接力种可显著提高儿童及老年人群的流感疫苗接种率、疫苗信心并有可能降低人均接种成本。文章提示，可通过该模式提高更多贫困地区或人群接种的可能性。
一、新的干预手段促进疫苗接种
最近的证据显示在中国只有11.9%的儿童（6个月至17岁）和21.7%的老人（年龄≥60岁）接种了流感疫苗。中国流感疫苗接种率低有几个原因。首先，由于政府财政的限制，在大多数地方，流感疫苗没有政府补贴，人们需要自费、自愿支付约150元接种。其次，对疫苗缺乏信任可能一定程度降低了中国人民对流感疫苗的需求。在流感疫苗免费的地区，关于流感疫苗接种的公众意识和接种率与其他国家相比仍然不高。
因此，吴丹教授团队为了提高流感疫苗接种率，想了一个特别的办法。
研究提出通过使用接力种方法来达到提高公众信任和提升两类重点人群（即广东省内6个月至8岁的儿童和60岁及以上的老人）的流感疫苗接种率。接力种是一种创新型行为干预和筹资模式（见示意图1），意指为研究对象提供一项免费医疗服务（如价值约150元的流感疫苗），并使用手写明信片告知研究对象已有人为其支付接种费用，随后询问研究对象是否愿意参与捐款，以支持更多人接受接种服务；此外，研究对象还可以手写明信片来传达善意，并鼓励他人参与接力捐款，获得的捐款将进入滚动资金池。
概括来说，就是疫苗接种者捐钱给下一位疫苗接种者，然后写个明信片，大家互相帮忙付钱提高疫苗接种率。
二、该文的研究设计方案
本研究采用准实验研究（quasi-experimental study design）方法，在农村地区、城乡结合部及市区共招募300名老年人和儿童（老年人和儿童各150名）。
什么是准试验设计？也就是我题目说的类实验。它是一种干预性试验，但是往往缺乏随机对照研究的某个关键要素：随机、平行对照。类实验研究不是随机分组，甚至连平行对照都没有，只是自身对照研究。
作者写道：
Because community health-care workers had heavy workload due to COVID-19, we anticipated limited organisational willingness and capacity to help implement administratively demanding randomisation and recruitment for a randomised trial. Therefore, we adopted a non-random approach for this trial. Recruited participants were chronologically allocated into the specified study groups (appendix p 7).
也就是，按照时间顺序，成批成批地招募干预组或者对照组--“chronologically”
该论文设计方案第二个亮点，估计多数人也没有听说过：pragmatic trial(实效性试验).
这是一种真实世界研究！但也属于实验性研究。一种更加贴近于真实世界的研究，关键的特点是：纳排标准宽松、实施地点和干预主持者是一般的医疗机构（卫生院）而非三甲医院。
流感接种疫苗不就是大多数人可以接种、又在卫生院实施的么？于是刚好符合实效性临床试验的特点。
真心不错的设计理念。
三、统计学方法
必须这篇文章的统计学方法，因为类实验这种非随即对照研究，分组往往不均衡！意味着混杂偏倚必然存在。
怎么办？统计学方法进行控制，一般是回归分析方法。
作者写道：
该文采用logistic回归来控制偏倚，达到分析目的。
四、分析结果
（1）结果显示，对比常规自费组，接力种可显著提高目标人群的流感疫苗接种率（74% vs 36%）
（2）经过多因素logistic回归校正年龄、性别、研究地点、教育水平、职业、收入和婚姻状况后，接力接种组儿童和老年人接种流感疫苗分别是标准自费组儿童和老人接种流感疫苗的6.7倍（95% CI: 2.7~16.6）和5.0倍（95% CI: 2.3~10.8）。
（3）在接力种组150人中，111人选择接种，其中96%（107人）自愿参与捐赠，通过爱心接力捐赠的筹资额达人均36.5元（约为疫苗接种成本的1/3）。成本效益分析提示，接力种组每人接种疫苗的经济成本显著低于标准对照组（291.8 vs 414.1元）。
因此，作者最后说：该研究发现，接力种可显著提高儿童及老年人群的流感疫苗接种率、疫苗信心并有可能降低人均接种成本，几乎所有通过接力种模式接种的参与者都自愿参与捐赠，且城区和城乡结合部地区的人均捐赠高于农村地区。文章提示，可通过该模式，以提高更多贫困地区或人群接种的可能性。
挺有意思、且很成功的干预性项目。为此，柳叶刀感染病学杂志还配了评论！
五、闲来郑语
各位不妨感受下，这个项目的特点：流感疫苗接种，并不是新鲜的主题，样本量真心不大，但作者用了创新性的手段，采用非常规的干预设计，促成了这篇大文章。
且不论这种措施是否具有可行性，好的临床试验并不是都要聚焦于重大药物、重要仪器，有些时候要的是想法的创新，甚至说吸引眼球。
这篇文章，显然是轻资产的实验性研究。类实验、实效性试验概念值得学习，特别是对于这类设计的数据分析策略上。
类实验、实效性试验经常性会出现分组不均衡的情况，我们很多人也玩类实验，但最后连回归分析不做，美其名曰不懂统计，其实是不懂科研设计、不懂临床流行病学。
最后，恭喜川大公卫吴丹教授团队，祝福她在川大的远大前景！也谢谢她提供的文献材料。
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