真武汤之解释及临床应用

（朱木通）真武汤之解释及临床应用
真武汤之解释及临床应用
中医师 朱木通
一　真武汤证之形成
真武汤原典出伤寒论少阴病篇。少阴病相当於今日急性热性传染病之末期，据伤寒论记载：其最末期者为厥阴病，然依据各条文所揭示的症状，则少阴与厥阴两者并没有多大出入。所以，一般注家大都主张少阴病与厥阴病同属急性热性传染病的末期。即就日常临床所见，凡适合真武汤—杂病除外—者，泰半以上非昏睡状态即是体力沉衰、缺乏生气。所以，指少阴病—尤其真武汤证为急性热性传染病的末期，应该是不争之论。
少阴病真武汤证的形成，依正常病理机转则如伤寒论所记载：从阳病之太阳—阳明—少 阳，以至转入阴病之太阴—少阴—厥阴。这一按步就班、顺次传递的自然的病理机转，中医学谓之「传经」。传经以后的症状不一定形成真武汤证，因为少阴病虽是急性热性传染病的末期，但初期尚属阴病的「表寒证」，所以有「少阴病，始得之，反发热」之麻黄附子细辛证。少阴病而形成真武汤—自然的病理机转—据伤寒论记载：
「少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之」。 (少阴病篇)
此条记述少阴病所以形成真武汤证的经过颇为简约明了。文中所谓「二三日」、「四五日」，是指经过时日深浅的略数，并非确数。
原文所谓「少阴病，二三日不已」，当作「始得之，反发热」之麻黄附子细辛汤证，或麻黄附子甘草汤证尚存解。「至四五日」云云则指示病邪已由表入裏，而形成「腹痛¨¨」等真武汤的症候群，也就是真武汤证形成原因之一。
其次即为「直中」，体质的因素，病者平素体质虚弱、生气衰微，一罹病气—尤其是流行感冒等之急性病—即可能直接呈现少阴病徵乃至直接形成真武汤证。前述的传经，相当於现代之续发性，而此处的「直中」，即为原发性。亦即「疾病素地」具备真武汤证的体质—此种体质一般都於杂病见之。
再次则为人为的病理机转—治疗过误—亦即中医学的变证。由太阳病的桂枝汤证直接变为少阴病的真武汤证，是临床医家所常常遭遇的病例—尤其急性热性病误用发汗剂。此种误汗变证，伤寒论有这样的明训：
「伤寒、脉浮缓、身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。」 (太阳病中篇)
「太阳中风、脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱、汗恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。」 (太阴病中篇)
以上，前条是明示用大青龙时应注意其是否有少阴证，以防误汗。后一条则暗示误服大青龙汤所能发生的后果。此条虽没有明示误汗后所有诱发的是真武汤证，但从原文「服之则厥逆，筋惕肉瞤」等后遗症推究之，更参照上条少阴病篇，则此条末句所指者为真武汤症无疑矣。
少阴病真武汤证的形成大概如上述三种，就中以误汗，杂病除外—者最多。
虽然，少阴病真武汤证可能从误汗而续发。但误汗不一定皆续发真武汤证，这在伤寒论随处可以找到，例如：
「大汗出后，大烦渴不解，脉洪大」之白虎加人参汤证。
「发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚」之苓桂甘枣汤证。
「太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急难以屈伸」之桂枝加附子汤证，等等都是由误汗变证而来。但此等变证，各证有各证的独特症候群，与真武汤证有判然不同的特徵，临床上多加留心自不难鉴别。
二、真武汤 「证」与其应用范围
少阴病的真武汤虽与太阳病的葛根汤、少阳病的小柴胡汤同属应用范围广泛之剂，但因其所主治的对象少阴病，一般都是气息奄奄、生命垂危之末期的症状—杂病除外—在治疗使命上，其重要性远出葛根汤、小柴胡汤之上。盖阳病者因其罹病时日尚浅，体力犹强，纵使治疗有所过误尚不至於不可收拾。至若阴病者，则因其荏苒时日，体力既衰，一般都呈疲惫脱力，甚至有陷於嗜眠或昏睡状态者，此时治疗如稍有过误，则很有可能造成死的转归。因为真武汤大都用在此种场合，所以特别具有重要性。
关於真武汤的解释，除上文所引述之原典外，历代名家亦有不少注解的成书，如成无己之「药方论」、汪昂之「医方集解」可资研究。但此类成书大多过於古简，语焉不详。且因时代思想与现今不同，其表现方式及术语则迥然而异；不适合现今之具体的研究。因此，有将真武汤束之高阁不敢贸然使用者，这对临床医家而言，是一项莫大的损失。然而，囫囵圃吞枣式解释，盲目地用之临床，也是一种冒险的医疗行为。因此，笔者认为有加以现代的学理解释之必要。
真武汤为少阴病的代表的方剂，其适应症候Syndrom「证」必须以少阴病为依据。但少阴分「表寒」及「裏寒」两种类型，而真武汤专主「裏寒」，故本文仅将少阴病的「裏寒」证解释之，俾符合真武汤证之研究。
整个真武汤「证」的本质—状态是在「有水气」，即张路玉之所谓「少阴水饮内结」。少阴病之水气虽与小青龙汤之「心下有水气」有阴阳之别，然皆相当於现今之水分代谢失常。由於水分代谢失常，则非生理的水分发生不正常之偏在，因而诱发浮肿，「腹痛」、「小便自利」、「或不利」、「四肢沉重疼痛」、「自下利」等之定型的症状。此外还很有可能夹杂「仍发热」、「心下悸」、「头眩」、「身瞤动」，「或咳」、「或呕」等等并发的兼证。至於真武汤证之所以形成「水饮内结」者，必是具有上文所揭三种原因—自然的病理机转、体育的因素、治疗过误—之一。这是病者的全身新陈代谢先已沉衰，故水分代谢亦因以失常。
真武汤亦名玄武汤，顾名思义；玄武是北方司水之神，在创方当时，则此方专为调理水分而设，所以原典郑重指出「此为有水气」。
中医学为治疗方便计：治伤寒以三阴三阳，治杂病以寒热虚实为分类，这是独特的治疗理念。唯本文在於开释真武汤为主旨，故将见於伤寒及杂病者综合叙述之。
概括言之：他觉症状为骨骼薄弱、肌肉缺乏紧张力、颜面苍白沉郁(热时可能泛红)，或现浮肿、精神疲乏，是为阴虚证的第一印象。更严重者有陷於嗜眠或昏睡状态。此则伤寒论所谓「但欲寐」、「但欲卧」，或「恶寒而踡卧」。这裏所谓「寐」、「卧」，并非正常的熟睡，而是一种衰弱疲乏之极坐起无力、倦眼常闭的形容词。除上述外，全身或手足震颤也是真武汤证的固有症状。这是由於非生理的水分侵犯运动神经，全身或手足之筋肉起纤维性间代性痉挛，以致运动失调筋肉搐搦。原典形容此类症状为：「身瞤动。振振欲僻地」。但此种震颤搐搦症状亦见於苓桂术甘汤证，即「身为振振摇」是也。但彼太阳，此少阴，其他症候群迥然不同。
触诊上以身体或手足寒冷为一般通则，原典所谓「手足寒」、「手足逆冷」，即指此。
脉候：大多微细、沉细、沉细数、沉微。间有浮弱者。
腹候：腹皮大都菲薄，不论陷没或膨满，皆绵软，按之无底力。膨满者则充满瓦斯—气。偶而亦有腹鸣。胃部振水音者则常遭遇。
舌候：一般多湿濡无苔，色赤如熟布柿皮者为常见。
由医者所望见触得者谓之他觉症状；由病者自述所苦者谓之自觉症状。自觉症状是治病最重要的关键，所以金匮有「问不厌其详」的名训。兹为方便研究起见，将真武汤「证」的自觉症状和所主治的病名合并而转载日本汉方名家龙野一雄博士关於真武汤一文以资参考。
以下四例的运用原文为日文，此四例对於临床实际颇为有益，为笔者所常仿效者。
应用一 自觉症状轻微的发热症状
他觉虽然有高热，但自觉没有热感，而且未因热的比重而面赤。脉现浮弱数。这是普通感冒，或其他急性传染性热病—即指伤寒—屡屡遭遇的。
如肺结核、肺炎、肋膜炎等症，胸部所见没有著明的杂音者，而病势又不见得有明显的苦楚者，用此方的机会最多。

应用二 虚寒证的心悸亢进、眩晕，及运动失调
虚证状态而寒证不甚显然，脉沉或沉弱、心悸亢进、眩晕者，或两者兼有者。此种症状有由於热病发汗后而起者，有不经过发汗而起者，不论是无热的胃性眩晕、贫血随伴的眩晕、高血压症的眩晕，但见脉弱而眩晕者皆可应用此方。但与苓桂术甘汤的鉴别是彼脉沉紧。
在中医学上：运动失调的处理法与眩晕同，眩晕而不可起立，或不可步行，起立即身体或手足振颤欲仆地者，则为此方的适应症。
应用范围为脑溢血后的口眼喎斜、搐搦、半身不遂、振颤麻痹、眼球震荡症、多发性硬化症。
应用三 虚证下痢
下痢，不论其为水状便或泥状便，便中含水多，尿利减少，时或腹部钝痛。大多排便后有脱力感。此种多属贫血性，故手足冷，虽然不一定腹鸣，但得证明腹部软弱，胃部有振水音。
应用四 浮肿或属表的渗出性湿性疾患
虚证浮肿，按之软弱无弹力，陷没之处浮复迟缓，皮肤苍白，身体倦怠感，或小便不利，或心悸亢进者最适合。以上诸症状，不论其发於心脏病或肾脏病，皆可应用此方。
以此种渗出性浮肿为目标，此方得转用於湿疹类之皮肤病。但此类湿性皮肤病之分泌物大多稀薄；苍面概为贫血性而肉芽生长不良。
按龙野博士此四例对於真武汤的运用大都注重症候群而略其病名。盖病名是一种人造的，称谓得因时因地而异，至於症候群—「证」则为固定的、恒久的。所以，看著重「证」的研究，「证」已定，则任何病名都是可以应用的。
参照各名家的临床报告及笔者自己的心得，真武汤所主的病名有：慢性下痢、鼓肠症、愈著性肠狭窄、虚热、肠伤寒的末期热、麻疹、肺炎、夜尿症、肠结核、结核性腹膜炎、腹水、眩晕症、震颤症、湿性肋膜炎、慢性肾炎、皮肤瘙痒症、胃下垂症、胃扩张、虫垂炎(昏睡期)、慢性水肿、脚气、关节神经麻痹、低血压症。
以上罗列的病名虽然如此之多，但运用之时仍须以「证」为准据，方不致误投对象。
三、笔者自己的治验
以下五例是抄自笔者旧著「我的中医疗法心得」中关於真武汤用在比较严重疾患而侥幸成功者。为求同道的指教，故不自弃行文之拙劣。至於旧著当时，记述所以著重症状者，目的是在适合实际应用。
肝炎泻下后之昏睡状态
蔡XX，55岁，某镇前任镇长。二年前患轻症脑栓塞，治愈后虽不致半身不遂，但体力已大不如前。45年夏，感觉右季协紧张微痛，不眠，经某博士断定为肝炎，除注射外并服内用药。一昼夜连续泻十余行，遂陷於昏睡状态。於是举家惊惶失措，急延该博士注强心剂数次仍不见效。乃由其夫人召笔者往诊。
患者颜面苍白，稍现浮肿，状颇疲乏脱力，静静踡卧而不动，两眼紧闭，呼吸浅表而微弱。意识似颇蒙胧，所答病状均不明了。手足微冷、脉微细。笔者认为真武汤证具，乃投真武汤以观其后。
投药后一夜颇不安心。翌日一大早自发的往探之则已自起洗脸，自去昨夜以前头脑茫茫然然如醉如梦，但觉全身支持不住。嗣后连服三四剂健胜如常时。
胃下垂头痛眩晕
四十余岁杨姓主妇，平素身体虚弱，一见便知是阴虚证的体质；即身材高而瘦削，苍白贫血，手足易寒冷，久患胃下垂症。自觉症状为胃部常膨满、钝痛，动辄下痢水状便，居垣口内冷淡，嗜热饮。此外则头重、眩晕、耳鸣。投以人参汤二剂，仅得小康，乃罢药。不久复剧，再用原方依然小差。又罢药。如是，反覆年余没有满意的成绩。
四十七年十二月三十日突然旧病增恶，此次除旧有宿疾之外更兼腹中雷鸣、下痢完谷、头痛体疼(有没有恶寒发热忘记)，投以桂枝人参汤二剂，胃症状及下痢皆愈。
然翌日眩晕更甚，为从前所未有之严重。而且全身及手足皆颤抖不已，此时笔者认为真武汤证已具，乃以真武汤二剂与之。二剂后再来则眩晕尽除，此后续服十余剂，不仅眩晕不再发，则胃下垂亦痊愈。
小儿麻痹昏睡状态
四岁李姓男孩，发育营养均正常。48年1月10日突然发热恶寒、呕吐、自汗淋漓。急延某儿科专家医治，谓系流行感冒。二三日热虽退，但患儿已陷於昏睡状态，自汗不止，同时发现患儿的右足棉软，失去知觉。至是，该儿科医生始知前此之发热恶寒自汗皮肤知觉过敏等复合症候是 Hyne-Mezine 的随伴，於是，於发病后第四日约笔者为之治疗。
身体、手足厥冷如冰、昏睡、时时眼球上窜而发轻微痉挛、自汗涔涔然不止、右足已失去知觉而棉软、呼吸微弱。
此时笔者预定先以强心作用之真武汤济其危急，俟苏醒后再慢慢考虑治麻痹方法。遂投以真武汤。仅服一剂，是夜恢复意识，手足稍温，自汗、痉挛皆除。翌日转用桂枝加苓术附汤二剂以治疗麻痹为目标。但自此则不复再来取药，愈否不得而知。
脑炎昏睡状态
48年6月10日适为己亥端午，笔者与二三知友正欲赴乡下避暑，忽有七岁陈姓男孩由其父亲背负踵门求诊。
此时患儿陷於昏睡状态，双目倦闭，手足逆冷，问诊已不可能，乃由其父亲说明其经过：先是6月5日突然发热至40度、恶寒，当时哭说头痛欲裂、项背强直疼痛。旋即呕吐、发痉挛。乃急求治於某专科医生，断为真性脑炎，经抽出脊髓水，驻院治疗五六日而陷於昏睡状态，主治医生始宣告绝望嘱其退院。
现在全身厥冷、手足如冰、冷汗不止、项背强硬、颜面苍白中稍现浮肿、呼吸微弱如欲绝、脉细而迟。据云三四日来不但不大便而尿利亦锐减。
投以真武汤，嘱其一夜尽二剂。
翌日再来已能答复问诊，据其父亲云；昨夜至夜深二剂服尽，乃渐渐苏醒，自行如厕。自云现在头痛、微渴、肢节疼。乃与原方再服四剂，诸症霍然。后转小柴胡汤三剂，遂停药。
发汗后心脏衰弱手足震颤
四十余岁女尼，出家在台东县某佛寺。该寺於八七水灾时受害颇重，为修复募捐计被派西来。据云庚子元月出发浴佛前日抵嘉，是夜发热恶寒自汗。由某佛堂代延西医某注射、投药。然热虽退而汗不止，且并发下述症状。此为49年5月6。
即热退后全身感觉不能支持而嗜眠、头眩、外界回转、眼花闪发、心胸痞寒、咽头贴肉、耳鸣、心悸亢进、尿尽闭。身体、手足振振然动摇无停时。急再请医生则谓为急性心脏衰弱，须注射强心剂。然汪射液灌未尽则气欲绝，面呈紫绀色。此时举座惊惶，一面打电往台东，一面预备后事。当时适该堂某老尼曾因此种急病为笔者治愈，遂推荐笔者往为诊治。
至则患者已苏醒，但上述症状仍在，答复问诊时言语犹断续不甚明。乃根据误汗变少阴证之原则投以真武汤，是晚服一剂，深夜再服一剂(当时分量；茯苓五钱、白术三钱、白芍二钱半、附子钱半、生姜二钱)，旋吐水，陆续吐水约一唾壶，於是霍然如大梦初醒。翌日往诊则已自起进稀粥。自云今日唯觉温温欲吐，投以原方，兼用理中丸。二日后要往中部劝募，乃再以理中丸赠之。