《金匮要略·惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。
黄土汤方(亦主吐血衄血)
甘草 干地黄 白术 附子,炮 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤
上七昧,以水八升,煮取三升,分温二服。
《神农本草经》药解:
甘草:味甘平。主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒。
干地黄:味甘寒。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。
白术:味苦温。主风寒湿痹死肌,痉疸,止汗,除热,消食,作煎饵。
附子:味辛温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒温,痿躄拘挛,脚痛,不能行步。
阿胶:味甘平。主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎。
黄芩:味苦平。主诸热黄疽,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶创恒蚀,火疡。
灶中黄土:味辛,微温。主治妇人崩中,吐下血,止咳逆,止血,消痈肿毒瓦斯。(摘自《名医别录》,瓦斯究竟为何意,待考证。)
见贤思齐,前贤注释:
黄元御:下血,先便而后血者,此远血,在大便之上者也。便血之证,总缘土湿木遏,风动而疏泄也。其木气沉陷而风泄于魄门,则便近血,其水气郁冲而风泄于肠胃,则便远血。黄土汤,黄土、术、甘,补中燥湿而止血,胶、地、黄芩,滋木清风而泻热,附子暖水土以荣肝木也。下血之家,风木郁遏,未尝不生燥热,仲景所以用胶、地、黄芩。而风木郁遏,而生燥热,全由水土之湿寒,仲景所以用术、甘、附子。盖水土温暖,乙木荣畅,万无风动血亡之理。风淫不作,何至以和煦之气,改而为燥热哉!燥热者,水寒土湿,生气不遂,乙木郁怒而风动也。
尤在泾:下血先便后血者,由脾虚气寒,失其统御之权,而血为之不守也,脾去肛门远,故曰远血。黄土温燥入脾,合白术、附子以复健行之气,阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血,而又虑辛温之品转为血病之厉,故又以黄芩之苦寒防其太过,所谓有制之师也。
《医宗金鉴》:先便后血,此远血也,谓血在胃也,即古之所谓结阴,今之所谓便血也。先血后便,此近血也,谓血在肠也,即古之所谓肠澼为痔下血,今之所谓藏毒、肠风下血也。一用黄土汤以治结阴之血,从温也:一用赤小豆当归散以治藏毒之血,从清也。
胡希恕:本条述证亦很不备,远血在脏,虽以止血为先务,但不定即须本方。若就各药主证言之,生地、阿胶皆兼补虚,当有羸疲、面色苍白等极虚贫血等证,有大量附子可能有肢寒,或厥冷脉微等阴寒征候。附子伍术当有水气痹痛、或大便微溏等证。与生地为伍,亦或有麻痹不仁。生地与黄芩合用而治热烦,尤其四肢当苦烦热。以上诸证,虽未必一时俱见,但亦绝不能一无所见。应用时,伏龙肝常用至二三两,先煮数沸,澄清去滓留汤煎余药。灶中黄土,也称伏龙肝,为温性收敛药而有止血的特能,伍以生地、阿胶协力止血,佐以甘草、白术理中燥湿。既用附子之大温,又用黄芩之苦寒,故治诸失血阴阳寒热交错互见而陷于虚证者。本方不仅治下血,也主吐血、衄血。
验案分享(《广西中医药》甘均权医案)
伍某某,女,38岁。1968年春诊。
鼻衄三日不止,医用中药止血剂和注射仙鹤草素、维生素K、凝血质等无效。诊见面色苍白,腹部冷痛,心痞,肢冷,脉沉弱而芤。证已属虚,用黄土汤治之。一剂鼻衄显减,二剂鼻衄全止。
按语:鼻衄属热者固多,然属寒者亦复不少,前者清热凉血为治,后者当温阳止血为法,柏叶汤、黄土汤皆可据证选用。
愚见
方名黄土汤,则其健脾之用明也。灶中黄土,土中兼具火性,又有收涩之能,健脾温阳敛血;血遇寒则凝,故以附子温阳而破破症坚积聚,甘草兼具土木之性、白术健脾助运,皆可健脾而助调达;干地黄、阿胶既有补血填精之用,又有活血化瘀之能;荣血不同,阴伏生热,故佐以黄芩,兼制诸药辛温之性。
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