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验案分享——午后潮热
作者：李超
4月21日网络接诊一患者，26岁女性，自2020年2月底出现午后潮热，午后自觉发热，测体温37℃左右，因其既往曾得过结核性胸膜炎，3月初在某三甲医院查胸部CT及血象未见异常，核酸检测阴性，因疫情缘故未住院行进一步检查，自行服用柴银口服液等治疗，病情未见缓解。询问病情，知形体消瘦，时有盗汗，进一步询问得知午后颜面潮红，手脚心发热，眠差易醒大便不成形，口干，舌胖微红多裂边有齿痕苔薄剥脱，脉象缺如。
形体消瘦，肌肉不丰，大便不成形，考虑脾胃阳虚，营血不生；午后低热，颜面潮红，手脚心烦热，考虑阴虚不能敛阳。苦于午后发热，考虑疾病以阴虚为主，遂于青蒿鳖甲汤合小建中汤治疗，具体方剂如下：
青蒿 鳖甲 生知母 生地黄
丹皮 桂枝 炒白芍 炙甘草
大枣 当归 天花粉 生枣仁
生姜
方开7付，水煎服，早晚各一次。
开方时，自觉辨证准确，处方合理， 认为应能药到病除，没想到却被迅速打脸。
4月30日患者微信告知服药后症状没改善，情绪焦躁，心烦明显，小便灼热微黄，大便质粘不成形，能从患者的字里行间里看出她的不满意，看了看舌苔，较之前有些黄腻。
前药未效，便需要重新辨证了，考虑到患者发病有明显时间特点，以午后为甚，联想到内经中“病在肝,愈于夏;夏不愈,甚于秋”，从时间属性上讲，午后与秋季一样，皆以收敛沉降为主，这时候发作或加重的病，应该与收敛太过有关系；再一细想，患者发病日久，情绪焦躁，肝气难免郁结。因此从时间属性上讲，治疗应以升发疏散为主；从脏腑辨证上讲，治疗应兼顾疏肝；因此主方可选用柴胡剂；考虑患者饮食喜热，大便不成形等，心中便有了用柴胡桂枝干姜汤的想法。但想到《伤寒论》中柴胡桂枝干姜汤治疗“心下微结”、“小便不利”、“心烦”等症状，压根没提发热的问题，心中难免有些嘀咕，遂合用升阳散火汤，以“火郁发之”正适合本案午后收敛太过、肝气郁结的情况；处方如下：
北柴胡 生黄芩 桂枝 干姜
天花粉 生牡蛎 升麻 葛根
羌 活 独 活 党参 薏米
败酱草
方开7剂，水煎服，早晚各一次，嘱患者忌服酸涩、生冷之品。（自觉升阳散火汤中白芍酸敛与案例不符，故未用；因患者口干，故仍用瓜蒌牡蛎散，未去生牡蛎。）
此后患者未见联系，便以为二诊依旧无效，患者已不再复诊了；5月31日，接到患者微信，介绍其朋友调理脾胃，我便顺便问了下她的情况，二诊7服药服完后发热症状消失，心情也舒畅了，后来在东直门医院诊断为气血不足，现在服用八珍颗粒及归脾丸。
后记：整理医案时，我不断在想，学习过程中该如何做到“为我所用”，而非是“为其所困”。患者一诊时，我在学习《未刻本叶氏医案》，结果学习不精，没学到叶天士先生的辨证精髓，不得其法用之无效。问了问周边同事，他们也存在这种情况的，近期看过什么书，便习惯用什么样的诊疗方法或者验方。做医生不能不踏踏实实，临床时不能不慎之又慎。
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