上回书，小编写道：
第4步 拉“山头”、走“山脊”
这一步，是TAPP的最重要的步骤之一，所谓的拉“山头”、走“山脊”–讲的是左手与右手的配合，左手作用可能更为重要，左手的钳拉住你刚刚造起来的“山头”，右手走在“山脊”即沿着“山脊”去分离，两个手的交换，牵拉的方向和力度很紧要，分离出精索与疝囊的边界
本回书，小编续上：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将
小编问教授，上面的PPT讲的是什么？
陈双教授回道：美髯公千里走单骑，汉寿侯过五关斩六将，这是《三国演义》中的故事。美髯公和汉寿侯都是一个人即 关羽，关二爷。这段故事讲的是和在下邳失散了，关羽陷身曹营之事。
当年保护着刘备妻子等家小，被曹操的军马包围在一座山头上。曹将上山劝关羽投降曹，最后，关羽思考再三，答应降曹，但有三个条件∶1、只降汉朝，不降曹操；2、用刘备的俸禄养他的二位嫂嫂；3、一旦知道刘备的下落，便要去寻找他。张辽将关羽的条件告诉了曹操，曹操最后终于答应了。关羽保护着刘备的两位夫人随曹操前往许都，途中曹操故意让关羽与二位嫂子同住一室。关羽一手拿着烛火，一手拿刀，通宵站于户外。曹操见之非常敬佩。后来曹操又设了五关分别阻拦；关羽被逼无奈，。最终兄弟君臣夫妻相会。
这是一个人的赤胆忠心与过硬的本领完美结合的产物。
教授说，这里“千里走单骑” 是说做腔镜的疝手术也是一个的操作，也要“过五关斩六将”。若做腔镜疝关键时做的不好，伤了人家的命根子，也会有人找你算账的。
呵呵，出来混，总是要还的。
“千里走单骑”是说要你能知道分离的途径与方法。其中，左手如何提拉，如何沿着“山脊”向前走，最终分离到疝囊的顶端。
左手在手术中具引领作用和主导作用。
第5步 精索去腹膜化和追平腹膜反折线
观念：精索的去腹膜化，不是”精索腹壁化“
教授说：不知何时，TAPP和TEP手术中有个生硬的专业名词叫做：”精索腹壁化“这是从英文单词 parietalisation of spermatic cord 中硬翻译过来的，上次，与中山一院的谭敏教授讨论，他说手术的过程应该是精索的去腹膜化，不是精索腹壁化，这种称呼根本就不是中文。这点陈双教授非常赞同。所以，以后教授说，应该正名。parietalisation of spermatic cord 叫精索的去腹膜化。
这样人人易懂。
观念：“追平腹膜线”，在上一篇中（即陈双教授的PPT版中），有读者回信问，什么是“追平腹膜线”？不懂呀！
小编再问教授，陈教授说这里漏了两个字，（脑洞呀）
应该叫“追平腹膜反折线”。这个说法应该最早源于顺德的戎祯祥院长。陈教授觉得有道理，所以，也沿用和提倡这个称呼。
（小编给下面一张图，白色箭头所指就是腹膜反折线）追平的意思就是将在精索的去腹膜化过程中，将腹膜反折线平齐（常常在Retzius间隙和Bogros间隙之间有一凸起的“间隙韧带”，需要手术者分离下来。此韧带还常需要锐性分离。）
第6步 放补片，缝合关闭腹膜
无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直疝和股疝。
要点：补片要够大，要铺平，特别是在下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原因。
问题1：如何铺好带钩的自粘性补片（免缝合，自固定补片，如，美敦力公司产品）因为有钩子它会到处粘，不好铺。
陈教授说，解决方法是：用这一补片自带的内包装塑料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在一起卷起来，先将上方放好，然后，像放卷帘一样，慢慢放下来。如下图。
最后，塑料膜肿么办？从5mm套管中取出来即可。
问题2：如何铺大网孔、较软的补片？
教授说，解决方法是将这种补片卷起来，再缝一针或两针，放入后，也是先将上方放好，然后，剪开缝线，像放卷帘一样，放下来。如下图（强生公司的超普补片）。
要点：缝合关闭腹膜
教授说，缝合关闭腹膜也算是TAPP手术的难点，解决之道是：认真分析缝合腹膜的动作单元，（啥叫动作单元？俗话说：会看的看门道，不会看的就看看热闹，动作单元就是将一系列动作分解出来，可重复去做）
缝合关闭腹膜的一个动作单元分为以下6步（打结是另外）这里主要是左讲手与右手的配合，下面以右手持针持为例，进行分解：
1，右手握针持，基本不动
2、左手抓腹膜的边缘埋针尖按下
3、由下向上，穿上、下边缘，右手将针交给左手上
4､ 左手再将针还至右手的针持上（放置适合的位置）
5､一般连续缝合4针左右，拉线，注意拉线的方向（向侧方，不是向自己怀里拉）
当然，你若想缝合娴熟，还要练“转针”、练打结等基本功。只有样样都熟了才能“千里走单骑”，过五关斩六将”
陈教授说：这里，要向我们的病人致敬！他们就是攻的医生的学习曲线。没有他们，你如何千里走单骑？
第7步,放气、拔套管
第7步，虽为最后一步，但也可能让你败走麦城，特别是可能当你沉浸在完成手术的喜悦时，最后一步埋下祸根。
因为，TAPP的两个5mm的套管，是穿过腹肌的，有可能伤及腹壁下血管或其他血管。拔套管时一定要将镜子向上望一下，观察有无出血。很重要！有人报道过因为这种出血而出现休克，甚至需要抢救的。
完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一定要缝合。以免发生拔套管孔疝。
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