[小编语] 本期我们推荐上海第九医院顾岩教授的文章。小编要强调的是：对于腹壁大的切口疝或缺损，近30多年来，全世界的外科医生寻找解决之道是如何增加腹腔的容量，从CST、ECST到TAR都是向此方向发展的，这是当今的疝外科发展的潮流。根本没有减容一说。
腹壁切口疝是腹部外科最常见的并发症之一，发病率约在2%~11%。其中的巨大切口疝(1arge ineisional hernia，LIH)属于切口疝中的复杂类型，其处理较一般切口疝更为困难[1]。虽然包括腹腔镜、内镜、机器人等外科先进技术不断在出现，但对于LIH至今尚无一种理想的治疗方案。腹壁切口疝治疗的目的不仅要恢复腹壁的解剖完整性，更要恢复腹壁的功能，通过腹壁重建达到腹壁缺损修复的理想治疗效果。而腹壁重建的核心是腹壁缺损的关闭，如何关闭LIH的巨大缺损，并在此基础上进行修补是腹壁外科医师必须面对的挑战。自上世纪90年代以来，基于对腹壁解剖、生理及功能深入认识的基础上出现的组织结构分离（component separation, CS）技术为此问题的解决提供了一种有效的选择，该术式及其改进技术在全球正得到越来越广泛的推广与应用。
组织结构分离技术是由美国Ramirez教授在尸体解剖与动物实验基础上于1990年首先提出，这种开放前入路CST为各种巨大腹壁缺损的修复重建提供了重要方法，开启了腹壁缺损修复重建的新纪元[3]。但其相对高的复发与并发症发生率促使学者对其进行了各种改进。1997年Lower等开展了内镜辅助经皮下腹外斜肌腱膜松解的CST[4]，2002年Saulis等开展了保留脐周穿支血管的CST[5]，在此基础上美国Rosen教授于2007年开展了经腹外斜肌及其腱膜与腹内斜肌无血管平面进行的ECST，该手术现已成为内镜CST的主要方式[6]。Carbonell等于2008年开展了开放后入路腹内斜肌松解的CST[7]，Novitsky教授等于2012年首先开展并报道了TAR技术，该技术是CST技术的进一步发展与完善[8]。所有这些手术的目的只有一个，即通过有效的腹壁重建，降低切口疝患者术后并发症的发生与疝的复发。
CS技术根据入路的不同分为前入路CS（anterior component separation，ACS）与后入路CS（posterior component separation，PCS）两种方式，传统的开放CS技术(component separation technique, CST)与内镜组织结构分离技术(endoscopic component separation technique, ECST) 均属于ACS，而腹横肌分离技术（transversus abdominis release, TAR）属PCS技术。
1. 传统前入路开放CST
病人仰卧位，标记腹壁解剖标志与疝环。沿原切口梭形切除手术瘢痕组织至皮下，分离疝囊，暴露疝环。松解腹腔内粘连，注意保护肠管。然后分别将皮肤和皮下组织自缺损边缘向腹外侧分离达腋中/后线，充分显露腹直肌前鞘、腹外斜肌与腱膜。于腹直肌前鞘半月线外侧1～2 cm处纵行切开腹外斜肌腱膜，上至肋缘上3～5 cm，下至腹股沟韧带。使腹外斜肌及其筋膜与其下方的腹内斜肌充分分离，实现腹壁肌筋膜组织的松解。关闭腹壁缺损，重建腹白线。术中如腹壁缺损仍不能拉拢缝合，可将腹直肌后鞘纵行切开，通过后鞘的进一步松解帮助腹壁缺损的关闭。根据创面的清洁与污染状况选择合成或生物补片，以underlay或onlay方式进行加强修复，补片上方放置闭式引流，逐层缝合至皮肤。
保留皮肤穿支血管神经束的CST：该技术与传统CST的不同在于在分离皮肤与皮下组织的过程中需仔细辨识并保留由腹直肌前鞘表面穿出并支配前腹壁皮肤与皮下组织的穿支血管神经束，其分布范围主要在脐周3cm的区域内，再在其外侧纵行切开腹外斜肌腱膜，实现腹壁肌筋膜组织的松解。
2. 前入路内镜ECST
病人仰卧位，先在一侧腹壁第11 肋前缘做一约1.5 cm 切口，切开皮肤与皮下组织，暴露其下方的腹外斜肌并予切开，在腹外斜肌与腹内斜肌间置入第1 个10 mm 穿刺套管，充气建腔。建立的工作空间上方为腹外斜肌及其腱膜，下方为腹内斜肌，内侧为腹直肌外缘的半月线，外侧达腋后线。直视下在脐水平腋中或腋后线及下腹部腹股沟韧带上方另置入2个Trocar，以剪刀或超声刀于半月线外1～2 cm处纵由下向上切开腹外斜肌及其腱膜，上方达肋缘上3～5 cm，下方至腹股沟韧带。大多数情况下腹外斜肌及其腱膜的切开已能满足腹壁缺损关闭的需求，若进一步分离腹外斜肌表面的Scarpa 筋膜还可获得额外3～4 cm 的组织松解。一侧ECST 完成后以同样的方法实施对侧手术即可完成双侧ECST。LIH缺损的关闭与腹壁修复重建可选择全内（腔）镜腹壁重建或内镜杂交腹壁重建[2]。补片置放方式主要为经腹腔内补片置放术（Intraperitoneal onlay mesh technique, IPOM）。
3． 后入路开放TAR技术
与传统CST技术类似，病人仰卧位，沿原中线切口梭形切除手术瘢痕组织至皮下，分离疝囊，充分暴露疝环，分离松解腹腔内粘连。距腹直肌内侧缘0.5-1cm纵行切开腹直肌后鞘，向外侧显露肌后间隙至半月线，显露腹直肌前后鞘交汇处，注意保护经腹直肌后鞘外侧横行进入腹直肌的胸腹神经穿支血管神经束。在距前后鞘交汇处内侧0.5-1cm纵向切开腹直肌后鞘， 暴露其下方的腹横肌并予纵行切开，显露腹横肌与腹横筋膜/腹膜间的间隙，此间隙与腹膜后间隙相通，向外侧可达腰大肌，向上可至肋下与剑突胸骨后间隙，向下至Retzius间隙，可充分显露耻骨联合与Cooper韧带。对侧同样进行操作。完成双侧腹横肌松解后，即可实现腹直肌后鞘的对拢缝合。腹直肌后鞘关闭后行补片sublay加强修补，补片二侧6-8针悬吊固定，下缘可间断固定在Cooper韧带。补片上方放置闭式负压引流，然后关闭腹直肌前鞘，重建腹白线，逐层缝合至皮肤，完成LIH的修复重建。
讨论
基于补片加强的CS技术是实现LIH腹壁修复重建的重要手段
具有收缩性的肌性组织的存在是保证腹壁解剖与功能完整的重要条件，因此关闭腹壁缺损使腹腔重新由具有神经血管支配的肌性组织包绕是腹壁重建的关键。解剖学研究表明腹直肌及其前后鞘、腹外斜肌及其腱膜、腹内斜肌、腹横肌间均可以相互分离，且对某一肌筋膜层的松解不会对整个腹壁功能产生严重不利影响。因此通过将某一肌筋膜层离断就有可能实现整个腹壁肌筋膜层的松解，实现巨大腹壁缺损的关闭与腹白线的重建 [2]。Ramirez等的研究表明实施一侧CST可获得最高达20cm的肌筋膜松解，Rosen的研究表明ECST对腹壁肌筋膜层的松解程度可达开放CST的85%，而这对于绝大多数LIH缺损关闭已足够[3, 6]。
来自于临床的研究证实实施CS可以对腹壁功能起到显著改善的作用。Criss对腹壁重建前后腹壁力学与生理学功能进行检测表明CS重建后患者腹壁功能显著改善[9]，Shestak 等对腹壁的力学测定表明CS重建后患者腹壁功能的改善达40%[10]。Hicks等对CS重建与桥接修复患者的比较研究表明CS重建患者腹壁功能与术后生活质量较桥组接显著改善[11]。Holihan等的多中心系统回顾与meta分析研究表明CS术后手术切口部位事件（surgical site occurrences，SSO）在补片加强CST组（24-26%）显著低于补片桥接组（37-46%），复发率在补片加强CST组（11-17%）同样低于补片桥接组（25-49%）[12]。本组病例均为CS补片加强重建，SSO 21.7%, 复发率4.3%，同样表明补片加强CS技术在腹壁重建中具有巨大优势。
传统CST的实施与存在问题
传统前入路开放CST是最常用的一种CS技术，其实施相对简单，腹壁松解效果确切，但存在的问题是术后复发率偏高，最高可达30%及以上，切口并发症的发生率可高达60%。另外，对耻骨上与剑突下的LIH由于其松解程度有限因此应用受到一定的限制。目前，采用补片加强的CST修补术已成为CS T应用的标准方法，并为绝大多数学者所接受，CST补片加强后复发率可降至15%以下。九院自2012年后实施的CST已均采用合成或生物补片加强修补的方法，本组CST加强修补14例中仅1例复发，同样证实了补片加强的重要性。CST切口并发症高的原因在于前腹壁的皮肤与皮下组织的血供主要来自于腹壁上与腹壁下动静脉的肌皮穿支血管，当实施CST 做大范围皮下组织分离时必然会损伤穿支血管进而导致前腹壁皮肤与皮下组织的相对血供不足，这种血供的不足会导致包括血肿、血清肿、感染甚至皮肤缺血坏死等切口并发症发生的增高。基于此原因，各种保留肌皮穿支血管的CST相继出现，包括保留脐周血管的CST、采用皮下隧道技术的开放微创CST及ECST等，Ghali等的研究表明保护穿支血管的CST其切口并发症的发生率显著低于传统CST组（14% vs 32%）[13]。九院目前在实施开放CST时均会尽可能辨识与保护肌皮穿支血管束，以降低CST并发症发生的可能。
ECST的优点与存在问题
ECST最主要的优点在于其可以更小的创伤实现开放CST的目的，同时由于保护了腹壁穿支血管，其术后并发症发生率低于30%，其中需要外科干预的严重切口并发症的下降更为明显[2]。Giurgius与Albright等的研究表明ECST切口并发症的发生率在ECST组（9-19%）显著低于CST组（57%）， 手术与住院时间二者无显著差别，术后复发率无显著差别[14-15]。另外，由于ECST 可避免破坏造口及其周围皮肤血供的可能，因此ECST特别适合于同时伴有经腹直肌肠造口患者的腹壁缺损修复。但ECST同样存在局限性，较CST而言，ECST松解程度有限，手术技术要求更高，存在侧腹壁血清肿与腹外斜肌腱膜切开后由于腹壁薄弱导致破裂的风险。本组1例女性患者即为ECST术后3天出现一侧腹壁肌筋膜层的破裂导致侧腹壁疝的形成，这种情况的发生与患者肥胖、肌筋膜层薄弱及术后腹压增加有关。
TAR的优势与未来发展
腹直肌后鞘与腹横肌在腹壁张力的维持中起重要的作用。Ramirez的尸体研究表明一侧腹直肌后鞘的松解可获得高达5cm的肌筋膜层的推进，事实上其首次报道实施的CST 100%均行腹直肌后鞘切开[3]。而腹横肌与腹内斜肌相较于腹外斜肌是腹壁张力形成更重要的因素，特别是腹横肌肌纤维的方向与LIH侧腹壁肌筋膜层推进的方向一致，因此腹横肌的切开可以使腹直肌后鞘得以显著向内推进，研究表明TAR在一侧腹壁可实现约8-12cm的松解 [8]。同时，这种松解后所获得的腹横肌与腹横筋膜/腹膜间的间隙还可以向侧方极大扩展，这克服了Rives-Stoppa技术肌后空间受限的不足，为Sublay置放大张补片提供了足够的空间，几乎可用于各种切口疝的治疗。因此TAR技术实际上是建立在Rives-Stoppa技术基础上的后入路CST，其Sublsy加强修补不仅避免了Underlay修补时可能出现的腹内脏器疝入补片与腹壁间的可能，也避免了必需使用价格昂贵的抗粘连补片。另外，由于TAR保护了支配腹直肌与前腹壁的血管神经束，实施也不需要进行皮瓣的游离，因此其术后并发症发生显著下降。并且由于补片置于肌后腹膜前，减少了补片受到表浅感染与腹腔内感染的机会，其感染发生率也显著降低。Novitsky等的研究表明TAR术后复发率5-10%，切口并发症发生率20-30%，且其中绝大多数为污染或感染切口所致[8]。但TAR由于需要创建巨大的肌后间隙，血清肿成为其主要的并发症，但其中仅极少部分需要外科干预[8]。九院普外科2016年开始实施TAR技术对LIH患者的修复，获得了良好的效果。目前TAR技术仍在发展完善中，2015年Belyansky实施了腔镜TAR腹壁重建术，通过腔镜下腹横肌的松解及Sublay补片加强实现切口疝腹壁缺损的关闭与重建 [16]。但腔镜TAR的临床应用仍处于起步阶段，还需要更多的研究来支持其有效性与安全性。
总之，虽然LIH的临床治疗困难，治疗模式至今尚未达成共识，但基于补片加强的CS技术毫无疑问已成为LIH修复重建中最重要的一部分，其应用显著降低了LIH患者的复发与并发症发生。目前，CS技术还处在不断的发展与完善中，相信随着新技术与新治疗理念的出现，作为腹壁重建重要手段的CS技术必将会得到更大的改进，并获得更广泛的推广与普及。
参考文献（略）
联系客服
