林国乐教授
【引用本文】李昀昊，林国乐. 左半结肠癌合并肠梗阻外科治疗策略[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(12):1287-1290.
左半结肠癌合并肠梗阻
外科治疗策略
李昀昊，林国乐
中国实用外科杂志,2019,39(12):1287-1290
左半结肠癌合并肠梗阻是结直肠外科常见的棘手问题之一，其临床表现有一定特点，手术方式纷繁多样，目前其外科治疗策略存在诸多争议。传统的三期手术、Hartmann术仍有一定的临床应用价值。术中结肠灌洗结合一期切除吻合可作为急诊手术的重要选择之一。随着结肠支架的推广与使用，支架置入后再行择期手术也被证实安全、可行。结肠支架置入后择期腹腔镜根治手术的实施加快了病人术后恢复，提高了病人生活质量，这与当今微创外科、加速康复等前沿理念不谋而合。但结肠支架置入后如发生穿孔、移位，容易导致肿瘤播散，增加术后复发风险，也应引起足够重视。为了减少病人手术创伤，并提高病人的生活质量与长期预后，外科医师应借助多学科综合治疗协作组（MDT），针对病人的具体病情制定个体化的治疗方案。
基金项目：北京市科技重大专项基金（No.D171100002617003）
作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730
通信作者：林国乐，E-mail：linguole@126.com
1 左半结肠癌合并肠梗阻的临床特点
病人常起病隐匿，早期大多无明显症状，当出现肠梗阻表现时，疾病多已发展至中晚期阶段。病人多以老年为主，呈慢性病程且多伴有糖尿病、心肺功能障碍等慢性基础疾病。由于肠梗阻时体液大量流失至第三间隙，就诊时病人多伴有严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱。另外，由于回盲瓣的存在，左半结肠癌合并肠梗阻极易形成闭袢型肠梗阻，造成近端肠管高度扩张、肠管缺血，最终造成肠管坏死、穿孔，肠内容物外溢，导致弥漫性腹膜炎。由于肠道有害菌易产生大量肠毒素，肠黏膜将其吸收入血后可导致致命的感染中毒性休克。
2 左半结肠癌合并肠梗阻的常见术式
左半结肠癌合并肠梗阻属于机械性肠梗阻。由于肿瘤持续生长，内科保守治疗往往无效，一旦明确诊断应积极采取外科手段进行干预，避免出现肠穿孔、肠坏死、弥漫性腹膜炎等严重后果而危及病人生命。其常见手术方式包括：（1）分期手术：主要指三期手术及以Hartmann术为代表的二期手术。三期手术即：一期临时结肠造口，改善病人梗阻症状；二期切除肿瘤部位；三期手术还纳造口。Hartmann术则一期切除结肠原发肿瘤部位，于梗阻近端造口，远端封闭；一期手术后视病人恢复情况及保留肠管长度决定是否二期还纳造口。（2）一期切除吻合术。（3）结肠支架置入后择期手术：通过内镜系统或在X线引导下将结肠支架经肛置于梗阻部位后择期行肿瘤根治术。（4）姑息治疗：主要包括单纯性结肠造口或单纯性结肠支架置入两种姑息治疗方式。
3 左半结肠癌合并肠梗阻外科治疗策略中的诸多争议
3.1 分期手术或一期切除吻合术 分期手术是治疗左半结肠癌合并肠梗阻的传统方式。其中，三期手术最早被运用于临床。然而，其创伤大，病人术后住院时间长，开放手术率与造口率高，严重影响病人生活质量。而且，非一期切除较易引发肿瘤的种植与转移，从而降低肿瘤根治率，影响病人远期生存。而对于Hartmann术，国内外学者则并未完全持否定态度。世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery， WSES）2010年制定的《左侧梗阻性结肠癌管理指南》指出，Hartmann术适用于合并慢性疾病的老年人，术中见肠壁穿孔或高度水肿，肠管高度扩张等高手术风险的病人［2］。由于其手术操作简单，适合在基层医院开展。早期的结肠造口可以使病人胃肠道功能得以较快恢复，梗阻症状可明显缓解。但Hennekinemucci等［3］研究发现，Hartmann术后只有近20%病人可以最终完成造口的还纳，更多病人需要承受永久性造口所带来的生活质量下降及心理创伤。
近年来，随着外科手术设备的日益精良，围手术期营养支持方法的不断完善，加速康复理念的提出与实践以及强力广谱抗生素的应用，一期切除吻合术已被证实是安全、有效的。Lee等［4］研究指出，一期切除吻合与分期手术相比，病人的5年存活率明显提高（38% vs. 29%），而在手术时间、术中出血量、术后切口感染率等方面二者差异均无统计学意义。但由于肠梗阻时病人肠道准备常不充分，肠壁高度水肿，血供亦有明显障碍，一期切除吻合术后发生吻合口漏的概率较高。Kim等［5］指出，实施一期切除吻合术后有5%～35%的吻合口漏发生率。为了降低肠道准备不佳造成吻合口漏的风险，Dudley等［6］于1980年提出，采用术中结肠灌洗可提高一期吻合成功率，这一方法后被各国推广使用。而Skala等［7］也证实，术中结肠灌洗可以减少梗阻近端结肠内的粪便负荷，使肠道细菌数与非梗阻性左半结肠癌病人相近，达到与充分肠道准备相类似的肠道清洁度。
相对于分期手术，术中充分结肠灌洗结合一期切除吻合切实可行，可以作为急诊手术的重要选择之一。但须注意结肠灌洗耗时较长，增加手术时间，灌洗过程中也易造成术野污染。而且，一期切除吻合对病人一般情况要求较高，手术指征应严格把握。对于年龄较大或合并严重慢性疾病的病人，行一期手术仍须谨慎。Hartmann术虽存在二期造口还纳比例较低等缺点，但因一期切除肿瘤，降低了肿瘤转移、播散的风险，并因早期造口，快速缓解了肠梗阻症状。因此，对于具有高手术风险（如高龄、合并慢性疾病、肠壁血运障碍严重等）或术中肠道灌洗不满意的病人，Hartmann术仍不失为一项明智的选择。
3.2 急诊手术或结肠支架置入后择期手术 结肠支架概念最早由Spinelli等［8］于20世纪90年代提出，并运用于梗阻性结直肠癌病人。目前，结肠支架主要包括扩张型支架、自体膨胀式金属支架（self-expanding metal stent，SEMS），与新式的生物可降解支架。扩张型支架的顺应性和延展性较差，而SEMS可塑性强，具有较大的扩张比且不影响肠管血供及肠黏膜吸收功能。因此，已被消化内镜医师及结直肠外科医师广泛认可与接受。新式生物可降解支架毒性与刺激性小，生物相容性高，最早被运用于治疗食管狭窄。但因其降解速度不可控等不足，目前临床运用仍较有限。对于左半结肠癌合并肠梗阻，尤其是急性肠梗阻病人，SEMS可作为病人从急诊状态过渡至择期手术的一座“桥梁”。SEMS一旦放置成功，可以有效缓解肠梗阻，为机械性肠道准备创造条件，甚至为可能执行的术前新辅助化疗争取时间，避免急诊开放手术与肠造口术，为择期腹腔镜微创手术创造机会，从而克服急诊开放手术创伤大、手术时间长、并发症发生率高等诸多弊端。
Arezzo等［9］基于8项随机对照临床研究共497例病人的Meta分析表明，与急诊手术相比，SEMS置入后择期手术显著降低了临时造口率（34％ vs. 51％，P=0.023）与永久性造口率（22％vs. 35％，P=0.003），而一期吻合率明显提升（70% vs. 54%，P=0.043）。Alcántara等［10］比较了SEMS置入后择期手术与一期切除吻合结合结肠灌洗的治疗效果，结果发现SEMS置入组病人病死率显著低于结肠灌洗组（13.3% vs. 54.0%，P＜0.01），SEMS置入组术后未发生吻合口漏，结肠灌洗组术后吻合口漏发生率高达30.7%，而两组的住院时间与5年存活率差异均无统计学意义。Sebastian等［11］总结了54项相关研究共1198例病人的数据发现，SEMS置放成功率高达94%，仅有3.76%的结肠穿孔率及10%的再发梗阻率。Cheung等［12］的一项随机对照临床研究发现，SEMS的总体放置成功率为83%。未放置SEMS行急诊开放手术的病人仅38%完成一期切除吻合术，而高达25%的病人实施了永久肠造口。而放置SEMS后行腹腔镜根治性肿瘤切除术的病人67%顺利完成了肠段的切除吻合，且无一例须留置永久性肠造口。而且，SEMS结合腹腔镜治疗组在淋巴结清扫数目等方面同样优于急诊开腹组。这些结果均表明了SEMS是一项操作成功率高、相对安全、可行且不影响肿瘤根治效果的治疗手段。
结肠支架置入后行腹腔镜结肠癌根治术的时间节点目前尚存较大争议。Chung等［12］发现SEMS置入术后11 d内行腹腔镜下肿瘤根治术安全、可靠，肿瘤根治比例较高（70.5%），而中转开腹比例、术中出血量、手术时间等均低于支架置入术后＞11 d行择期手术病人。van Hooft等［13］则认为，结肠支架置入后10～14 d行腹腔镜结肠癌根治术时肠壁水肿更轻，术中完成切除吻合的概率更大。而考虑到SEMS置入的相关并发症与病人远期预后等因素，欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy， ESGE）则推荐病人在结肠支架置入后5~10 d再行择期手术［14］。
采用结肠支架病人的短期获益已得到充分的验证。但结肠支架置入时发生的穿孔、滑脱移位、阻塞等并发症却可能导致肿瘤播散与术后复发。Gorissen等［15］则研究指出，结肠支架置入导致的穿孔与移位虽然增加了肿瘤的局部复发率，但两者均未造成病人的5年存活率下降。为了应对结肠支架所带来的肿瘤学负面影响，支架置入后新辅助化疗已运用于临床。Karoui等［16］的一项纳入53例病人的随机对照临床研究发现，置入SEMS解除梗阻后，先予2个周期CapeOX方案化疗，再行择期根治术病人的总存活率与无病存活率均高于置入SEMS后仅行择期手术者（93.3% vs. 57.1%，77% vs. 31%，P＜0.0001）。随着结肠支架的推广与使用，笔者有理由相信支架置入后再行择期手术是安全、可行的。而支架置入后新辅助化疗也可能改善病人远期预后。然而，结肠支架置入后行择期根治术和新辅助化疗的时机与确切疗效仍需要更多的高级别证据支持。
3.3 姑息手术或姑息性支架置入 姑息手术主要指单纯结肠造口术（如横结肠造口术等），此类手术一般适用于晚期肿瘤局部不可切除、广泛转移或合并严重基础疾病的病人。姑息性支架置入则一般适用于不能耐受手术、术后复发或合并严重营养不良的病人。左半结肠癌合并肠梗阻的姑息治疗中，结肠支架置入成功率高［17］，病人的住院时间、并发症的发生率等显著较低，而临床缓解率与临床缓解持续时间则优于姑息手术组［18］。但姑息性结肠支架置入约有18%的肠梗阻复发率［19］，须采取二次结肠支架置入或姑息手术治疗。而Súarez等［20］发现，接受姑息化疗病人，姑息性结肠造口组的总体生存期长于结肠支架置入组（12.0个月vs. 7.3个月，P=0.002）；但如病人不接受姑息化疗，两组的生存期差异无统计学意义。究竟选择姑息手术或姑息性支架置入，目前尚无一致意见。但结肠支架置入技术要求较高，为避免支架置入时可能造成的结肠穿孔等严重并发症，完成支架置入例数较少或成功率较低的医疗中心可优先考虑结肠造口术作为姑息治疗的首要处理方式。
4 结语
左半结肠癌合并肠梗阻因发病隐匿，且常发生在中晚期肿瘤或老年病人中，如处理不当，可造成严重后果，须引起临床医生的密切关注［21］。目前左半结肠癌合并肠梗阻的外科治疗策略仍存在诸多争议，传统的三期手术、Hartmann术仍有一定的临床应用价值，术中结肠灌洗结合一期切除吻合可作为急诊手术的重要选择之一。而结肠支架置入后择期腹腔镜根治手术的实施加快了病人术后恢复，提高了病人生活质量，这与当今微创外科、加速康复等理念不谋而合。但结肠支架置入后如发生穿孔、移位，容易导致肿瘤播散，增加术后复发风险，也应引起足够重视。为了减少病人的手术创伤，并提高病人的生活质量与长期预后，外科医师应借助多学科综合治疗协作组（MDT），针对病人的具体病情制定个体化的治疗方案。为评价结肠支架与新辅助化疗在左半结肠癌合并肠梗阻病人中的确切临床价值，尚需开展进一步的前瞻性多中心临床研究。
版权声明
联系客服
