病例导引 男，66岁，以“四肢乏力4天，发作性意识不清1天”为主诉入院，4天前出现四肢乏力，外院查血钠94.5mmol/L，给予补钠处理，症状有所好转。1天前突发意识不清、四肢强直，持续数分钟缓解，之后出现神志朦胧、言语障碍，伴吞咽困难、四肢无力，遂来院就诊查钠131.00mmol/L。入院复查头颅MRI示：脑桥肿胀，其内见异常信号，呈长T1、长T2信号改变，FLAIR和DWI序列呈稍高信号。按脑桥中央髓鞘溶解症治疗后症状好转出院。
图1a，1b.T2WI及DWI示头颅MRI脑桥基底部未见异常。图2a.T2WI示脑桥基底部对称性异常信号，呈长T2信号，境界清，呈“蝴蝶样”改变，符合CPM表现，图2b.DWI呈稍高信号。
基本概念
脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）是一种以脑桥基底部出现对称性非炎性脱髓鞘为病理特征的中枢脱髓鞘性疾病，以神经系统症状（四肢瘫和假性球麻痹）为主要临床表现，病因多见于水电解质平衡紊乱、慢性酒精中毒、糖尿病、肿瘤、肝移植术后等。
病因
关于CPM的病因和发生机制目前看法并不一致。普遍认为是某些严重疾病导致的结果。Dieterle总结了1985年以前报道的315例CPM，前两位病因是慢性酒精中毒（41.0%），和电解质紊乱，尤其是低钠血症（32.0%）。另一项研究总结了1986年以来442例 CPM，常见病因是慢性酒精中毒（ 39.8% ）、低钠血症纠正后（ 21.5%）、肝移植术后 （17.4%）。赵忠新等回顾性分析了国内1999-2005年文献报道的72例CPM，首位病因是各种原因导致水、电解质平衡紊乱（特别是低钠血症）及快速纠正史（54.0%），其次是酒精中毒（26.3%），其他的病因包括垂体危象（9.7%）、放疗后（4.1%）、糖尿病（4.1%）、白血病（2.8%）、垂体瘤术后（2.8% ），另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、肾透析后、脑外伤后、神经性厌食、急性卟啉病、锂中毒等均有个案报道。
发病机制
一般认为CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调相关。有大量研究关注低钠血症及其纠正速度对脑的影响。血钠浓度降低，水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿发生， 此时，脑细胞通过容量调节反应和渗透压调节反应防止脑水肿发生。大脑的这种适应反应持续几小时至数天。慢性低钠血症患者经历了这种适应反应，故可以无脑水肿表现。因此，如果快速纠正慢性低钠血症，由于Na+、K+以及有机溶质不能尽快进入脑细胞，可能引起脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失 。另一方面，已经存在的基础疾病损害星形胶质细胞。这些对细胞的渗透性刺激因素，使血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放，最终都导致神经髓鞘脱失。
有研究推测许多其他因素在CPM的发生过程中起作用，比如CPM可继发于高血糖症和氮质血症，认为是血渗透 压升高引起了脱髓鞘。有人提出了细胞凋亡的假说：由于供给神经胶质细胞的钠—钾—ATP酶泵的功能下降，脑细胞对血钠水平迅速变化所致的渗透压变化更为明显。当血钠浓度轻度变化引起细胞渗透压小幅度改变时，神经胶质细胞适应力下降，最终导致细胞凋亡。
另外CPM的发生与营养不良相关，其中最主要为维生素B1，维生素B12缺乏。维生素B1时，由于能量不足以及核酸合成障碍，影响神经细胞膜髓鞘磷脂合成。维生素B12缺乏时，脂肪酸合成异常，影响髓鞘的转换，结果使髓鞘变性退化，造成进行性脱髓鞘。
脑桥易发生髓鞘溶解，可能是由于少突胶质细胞位于含较多血管的灰质附近，使得脑桥对血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放特别敏感，也有极少损害涉及中脑。脑桥外溶解主要见于基底节、小脑叶的白质、大脑皮质深层和邻近白质。
临床表现
临床表现一般分两期：潜伏期为原发病引起的全脑症状（比如低钠血症性脑病），随着治疗而改善；症状明显期为髓鞘溶解引起的神经症状，包括意识障碍（约70%）、吞咽困难、构音障碍和脑神经功能障碍（约40%），麻痹、四肢瘫痪、 闭锁综合征（约33%），癫痫发作（约25%），膀胱直肠括约肌功能障碍，自主神经功能紊乱（包括低血压、呼吸抑制）， 精神症状（包括躁动、谵语、假性球麻痹伴强哭强笑、运动不能性缄默症和木僵症），注意力、短期记忆力、学习能力等下降。
影像学特征
CT影像学特征主要是脑桥中央对称性低密度病灶，但病灶显示不够清晰，存在一定伪影。MRI为其首选检查方法，表现为主要是脑桥基底部中央显示对称异常信号， T1序列提示等、低信号，T2及T2FLAIR序列提示高信号，弥散加权像(DWI) 对早期脱髓鞘病变更为敏感，边界清，形态各异；横断面存在对称性圆形、卵圆形、三角形、蝴蝶形等病灶，部分为“凸”形和栗 形，矢状位一般显示卵圆形，冠状位通常显示蝙蝠翼形；病变部分无占位效应，脑桥大小基形态无异常改变，MRI增强提示病灶处为非强化区。在临床症状出现1周内脑MRI可显示异常信号，发病2~3周异常信号达到高峰。临床症状出现的时间与MRI上出现病灶的时间并不同步，往往有1~2周的时问差。
治疗与预后
除常规治疗外，可能有效的治疗包括促甲状腺素释放激素的使用、血浆置换、单用皮质类固醇或联用血浆置换、静脉应用免疫球蛋白。
CPM的预后与临床表现严重程度、原发病及影像学结果均无关。目前认为CPM患者如果没有出现并发症并能及时处理，就有生存的希望。CPM大多数生存者遗留永久性的神经系统损害，延髓麻痹和痉挛性瘫痪最常见。有的患者经过适当的治疗甚至可完全恢复。
注意事项
本病以预防为主，积极治疗原发病是关键。存在水、电解质平衡紊乱的患者，定期监测电解质，不宜过快、过度纠正低钠血症。
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·文中病例来源：中国中西医结合影像学杂志
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