交叉性小脑神经机能联系不能（ crossed cerebellar diaschisis，CCD），亦作交叉性小脑性失联络，是指幕上脑组织损害的对侧小脑可出现代谢及血流量减低的现象，多由影像学早期发现。 由于其临床表现不典型，易被临床医生忽略。早在1870年，Brown-sequard就发现了脑局灶损伤后远隔区域呈现脑功能过度兴奋或抑制的紊乱现象。1914年瑞士神经病学家 Volt Monakow等提出“神经机能联系不能”学说，用于解释他在幼年猫大脑皮质切除实验中发现的对侧小脑半球发育不全这一现象。1935年 hassin报道了1例继发于产伤后大脑萎缩患者存在交叉性小脑萎缩，使神经功能联系不能这一假说得到了证实。1980年Brown等应用正电子发射断层成像术（PET） 率先报道了幕上脑梗死患者对侧小脑半球氧代谢率及血流量下降。 随着近年来研究手段及影像学的不断发展，人们对CCD有了更加全面的认识。 CCD的发病机制 +
CCD的发病机制尚无定论，目前以以下3个假说最为常见。
血流动力学改变
幕上脑组织损伤后，相应病灶区域及邻近区域组织发生了低灌注，可能导致全脑血流重新分配，这使得对侧远隔区域小脑出现了代谢降低和血流量减少。Tsong-HaiLee等发现在症状性颈动脉狭窄患者中，幕上脑组织低灌注的程度与CCD的严重程度（以小脑灌注不对称指数评价）呈负相关（r＝―0.8751，P＜0.05）。然而，一项纳入62例自发性脑出血患者的横断面研究中，14例（22.6%）患者出现了CCD现象，CCD的发生与幕上脑组织灌注异常程度无明显相关性。故单纯的血流动力学改变可能不能完全解释CCD的发病机制。
迟发性神经元死亡
幕上脑组织损伤后，位于中心区域的神经细胞较快出现坏死，而其周围的神经细胞出现了较中心区延迟的细胞坏死。Hugh H. Chan等使用内皮素-1诱导缺血性卒中动物模型进行研究，发现10只单侧皮层梗死的大鼠发生了对侧远隔部位小脑的萎缩，提示了迟发性神经元死亡可能是CCD发生的重要机制。目前关于迟发性神经元这一机制的研究甚少，仍需进一步探索。
神经传导通路的抑制
皮质-脑桥-小脑（cortical-ponts-cerebellum，CPC）的神经兴奋起自大脑皮质，主要是额顶叶皮质，经同侧脑桥传导至对侧小脑半球，CPC神经传导通路的抑制可以更好地解释CCD现象的发生。Wan-Hua Yang等对一位有4年枕部脑外伤史的男性患者的病例报道发现CCD现象存在，而且CPC通路的组织结构中出现了糖代谢异常。一项基于人和猕猴的研究发现，经由脑桥核投射到对侧小脑皮质和深小脑核的纤维束中断，引起对侧小脑血管收缩，血流量显著降低。在癫痫持续状态患者中，来自皮质的过度兴奋通过CPC传导通路传入对侧小脑，反而引起了传导通路的抑制，导致CCD的发生。目前CPC神经传导通路抑制被认为是CCD发生的主要机制。
CCD的影像技术
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CCD的影像检查技术随着代谢测定技术和脑血流动力学研究的进步，CCD影像方面的研究取得了较大进展。
PET，SPECT
正电子发射断层成像术（ positron emission tomography，PET）和单光子发射计算机断层成像术（single-photon emissioncomputed tomography，SPECT） 是最早用于CCD研究的检查手段。在急性和亚急性卒中患者研究中，PET、SPECT与灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）和计算机断层扫描灌注成像技术（computed tomography perfusion，CTP）相比，对CCD的检出率较高，可达50%左右。由于PET、SPECT检查具有辐射且价格很高，在临床检查中并不是首选。
CTP
与SPECT、PET不同，CTP是卒中患者临床常规检查低灌注区域的一种可靠技术。刘帅良等应用CTP技术，在108例慢性脑供血不足的人群中检出14例CCD。全脑CTP可以描述全脑血流量灌注情况，可能成为研究CCD发生发展的重要手段。
MRI
PWI是一种利用MRI手段有效评估局部脑组织灌注的方法。Alex Forster等应用PWI技术，在39例急性孤立性丘脑梗死患者中检出9例（23.1%）患者伴有CCD现象。PWI无辐射，简单、经济，但与PET、SPECT相比，其对CCD的检出率较低。动脉自旋标记（arterial spin label，ASL）技术是一种无创检查手段，并使用内源性动脉水作为自由扩散示踪剂。使用ASL技术发现CCD的检出率为52%左右，这与PET、SPECT检出率相近。因此，在对CCD的研究方面，ASL可能会成为SPECT和PET的无创性替代。目前已有研究应用扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技术发现，在出现CCD的患者中，额叶、颞叶下传的神经纤维受损。Syed Amir Zaidi等对一位43岁的癫痫持续状态患者使用弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）发现了CCD。但关于DTI和DWI应用于CCD患者的研究以个别病例报道较多。
上图为一癫痫持续状态患者。A图为发病后5天，B图为发病后46天影像。可见DWI及FLAIR左侧大脑半球高信号，考虑为癫痫持续状态引起脑水肿。而右侧小脑半球也有DWI及FLAIR高信号，考虑为交叉小脑失联络。B图46天复查，可见DWI上高信号消失，但FLAIR上仍为高信号。
另一例患者有慢性左侧顶叶缺血性梗死病史。可见左侧大脑半球脑回状弥散受限，右侧小脑也有弥散受限，提示交叉小脑失联络。脑电图可见癫痫放电。
此图为两例右侧半球脑梗死的患者PWI。上图患者不合并交叉小脑失联络，小脑半球的CBF及MTT均正常。下图患者合并有交叉小脑失联络，可见左侧小脑半球CBF减少，MTT延长。
两例右侧半球梗死的患者，行ASL可见左侧小脑半球低灌注，提示交叉小脑失联络。
脑弓形虫病的患者PET，除了多发的弓形虫病灶外，PET可见右侧小脑低代谢，提示交叉小脑失联络。
右侧大脑半球脑梗死患者，PET可见右侧大脑半球低代谢，并可见左侧小脑半球低代谢，提示交叉小脑失联络。
前额叶胶质瘤患者，PET可见肿瘤局部高代谢，并可见右侧小脑半球低代谢，提示交叉小脑失联络。
CCD的常见相关疾病
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大脑半球梗死
脑梗死后病灶处轴突华勒氏变性，轴索断裂或损伤，导致CPC通路中断，皮质兴奋性冲动无法传递至对侧小脑，从而导致对侧小脑功能抑制，即CCD现象。 已报道的卒中后CCD发生率高低不一，除受检查方式不同的影响，患者的疾病情况不同也可能是混杂因素，梗死病灶的位置和大小、疾病阶段、脑血流动力学状态都可能是影响CCD出现的原因。
幕上梗死灶位置 脑损伤发生的部位决定了CCD的发生，且根据脑损伤发生的部位不同，可影响CCD的严重程度（顶叶＞额叶＞颞叶）。根据已公布的数据，中央后回、缘上回、枕叶内侧区、额叶前部、颞叶前部、基底节和丘脑梗死在存在CCD的患者中最多见；基底节梗死与丘脑梗死相比，前者更易导致CCD现象的发生。
幕上梗死灶面积大小 大面积的梗死灶更趋向于影响重要的功能区和CPC通路，从而增加CCD的发生几率，但也有研究发现，幕上脑梗死病灶的低灌注程度和面积大小与CCD现象无关。
幕上梗死发病时间 研究发现CCD现象可出现在脑梗死后的5～1825d，有学者认为脑梗死后运动功能的恢复可由卒中后远隔部位脑组织功能所促进，因此神经机能联系不能的恢复在脑梗死患者康复中的作用至关重要，CCD可以作为判断脑卒中恢复和治疗效果的重要预后指标，急性期脑梗死CCD现象的出现往往提示临床预后较差，CCD现象的持续存在可提示持续性的幕上脑组织损伤和预后不良。
癫痫
癫痫持续状态所致的CCD可能是由长时间兴奋性突触活动造成CPC通路神经元神经冲动过度传输而造成的损伤。 或者，它可能是皮质抑制性输入减少而造成的CPC通路中断的结果。在癫痫发作时兴奋性突触活动的增多，会增加能量代谢和脑血流量，当癫痫发作频繁或癫痫持续状态时，由于代谢和脑血流量调控失败，可导致组织缺氧，无氧糖酵解增加，钠／钾泵衰竭和细胞毒性水肿，进而在DWI像上表现为高信号。 DWI可早期显示癫痫持续状态后CCD的发生。 癫痫早期的损伤可能仅为功能受损，CCD多在癫痫控制、小脑兴奋性输入恢复后迅速可逆，但仍有报道显示癫痫持续状态后可出现交叉性小脑萎缩（CCA），其病理结果包括在同侧及对侧大脑半球皮质弥漫性神经元损伤，及脑桥核、CPC通路神经纤维的退化，反复癫痫发作和癫痫持续状态可以作为CCA的主要致病因素，癫痫发作相关的跨突触兴奋性细胞损伤造成了不可逆的结构变化。
脑肿瘤
有人统计了218例脑转移瘤患者的影像学表现，其中24例发生了CCD，表明了并不是所有脑肿瘤患者均可出现CCD，只有特定脑区域发生病变才会导致CCD，进一步证明了CCD的发生取决于原发损害对CPC通路的影响程度。有人报道了大脑神经胶质瘤可导致对侧小脑葡萄糖代谢率减低，进一步提示脑肿瘤可并发CCD。 随着肿瘤细胞的增殖扩增、浸润，肿瘤侵袭范围扩大、水肿形成，CCD现象可能随时间持续存在，因此CCD可间接反映肿瘤的增殖、浸润情况，从而作为肿瘤治疗的随访方式之一。
总之，CCD现象的临床及影像学表现复杂，其机制仍待进一步研究；近年来相关研究提示CCD的发生可以作为判断患者恢复和治疗效果的重要预后指标，因此重视CCD现象的发生和转归，对临床影像诊断、治疗及预后评估均有一定的临床意义。
文章部分来源于Chin J Stroke, Mar 2018、J Apoplexy and Nervous Diseases,June 2017
文中图片来源：柳随风0916（公众号）
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