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美国夏威夷一年一度的国际卒中大会（ISC）于2019年2月7日举行，此次卒中大会胜似卒中领域医学工作者的另一个春节，也为我们带来一篇篇的精彩，今天主要介绍三个临床密切的研究：INSPIRES研究、 Target研究、SHINE研究。
INSPIRES研究
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“高危颅内外大动脉狭窄强化药物治疗研究”（INSPIRES），这是天坛医院研究团队继“氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究”（CHANCE）后的又一重磅研究，由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授作为科学指导委员会主席，王伊龙教授作为项目负责人，中国卒中学会主办、并获得国家科技部“十三五”重点专项资助，以及赛诺菲制药有限公司和北京嘉林公司参与支持，计划在中国200余家分中心开展。研究希望通过对比强化抗血小板（氯吡格雷联合阿司匹林）与标准抗血小板（阿司匹林单药）治疗，早期高强度他汀（80 mg阿托伐他汀）与延迟高强度他汀（40 mg阿托伐他汀）在降低急性高危症状性颅内外大动脉狭窄患者90天卒中发生风险的有效性及安全性，并评估强化联合治疗对比非强化联合治疗的有效性及安全性。目前，研究正于入组患者阶段，研究者在美ISC大会期间对研究设计进行了现场分享。
看 点
一
为什么要开展INSPIRES研究
大动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性卒中发生的主要原因，特别是颅内大动脉狭窄亚洲人群更为常见。CICAS研究显示，中国颅内外动脉狭窄或闭塞病变所占比例高达46.6%，表明大动脉狭窄是中国人缺血性脑卒中的发生的重要病因；CHANCE研究影像学亚组也证实，伴有颅内动脉狭窄的TIA和轻型卒中90天卒中复发风险显著高于不伴有颅内动脉狭窄患者。
目前，对治疗大动脉狭窄性脑卒中的抗血小板药物尚无清晰的推荐，WAISD研究证明，抗凝治疗不优于抗血小板治疗，CARESS，CLAIR，SAMMPRIS及CHANCE亚组分析等多项研究证明，氯吡格雷联合阿司匹林是大动脉狭窄患者潜在有效的治疗方式。他汀降脂治疗是急性缺血性卒中治疗的有效手段，但早期高强度他汀治疗对高危大动脉狭窄患者的有效性尚不明确。
看 点
二
INSPIRES将回答CHANCE未回答的问题
CHANCE研究证实，对于发病24 h内的高危TIA（ABCD2≥4）和轻型缺血性卒中（NIHSS≤3）患者，CHANCE方案未增加任何程度的出血风险。目前，已被国内外多项权威指南推荐作为该类人群的标准抗血小板治疗方案。
INSPIRES研究将进一步回答CHANCE未回答的问题：
扩大NIHSS评分的大动脉粥样硬化性缺血性卒中能否从双联抗血小板（双抗）治疗中获益？INSPIRES研究将入组NIHSS评分扩大至5分。
延长发病时间窗的大动脉粥样硬化性缺血性卒中能否从双抗治疗中获益？INSPIRES研究将发病时间窗扩大至72h。
低狭窄但伴有多发性可疑栓塞机制的缺血性卒中能否从双抗治疗中获益？CHANCE影像学亚组分析显示，多发性脑梗死能够在双抗治疗中显著获益。因此，代表栓塞机制的多发性脑梗死可能是双抗治疗的有效靶目标。
图2. INSPIRES研究设计
看 点
三
INSPIRES研究如何设计
研究为随机、双盲、安慰剂对照、多中心、2×2析因设计，计划入组6100例年龄为35~80岁，发病时间小于72 h；符合以下三种情况中的任何一种情况并签署研究知情同意书的患者：
中高危TIA（ABCD2≥4分）伴颅内、外责任动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率≥50%）
急性单发脑梗死（NIHSS≤5分）伴颅内、外责任动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率≥50%）
急性多发脑梗死（NIHSS≤5分）伴颅内、外责任动脉粥样硬化性狭窄（狭窄程度不限）
研究拟评估强化抗血小板治疗对比标准抗血小板治疗降低急性高危症状性颅内外大动脉狭窄患者90天卒中发生风险的有效性；评估早期高强度他汀治疗对比延迟高强度他汀治疗降低急性高危症状性颅内外大动脉狭窄患者90天卒中发生风险的有效性；评估强化抗血小板联合早期高强度他汀治疗对比标准抗血小板联合延迟高强度他汀治疗降低急性高危症状性颅内外大动脉狭窄患者90天卒中发生风险的有效性。
小结
中国卒中的发病率及复发率高，尤其大动脉狭窄病因的复发风险远高于其他病因类型，但目前针对这类病因的缺血性脑血管病治疗手段极其有限。因此，亟需探索有效的药物治疗手段进一步降低大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病的卒中复发风险，INSPIRES研究旨在为这类患者寻找最佳的治疗方案，目前，该研究进展顺利，截至2019年1月底研究已入组130中心的334例患者。期待该研究在农历猪年“诸事顺利”，早日公布结果，为临床实践提供更多指导。
Target研究
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Target：Stroke Phase Ⅲ启动，全国目标是在60 min内使85%或更多患者实现入院到溶栓，并在90 min内使直接就诊的患者实现入院到器械治疗时间，另外，在60 min内实现使50％或更多的转院患者能接受血管内治疗。
Target: Stroke Phase Ⅱ研究将入院到溶栓的时间中位数从66 min缩短至51 min。这项研究“在急性缺血性卒中患者中实现更快速的入院到溶栓的时间”，达到预期目标，临床结果也得到显著改善。
Target研究：卒中是一项国家质量改进计划，旨在通过缩短接受静脉注射阿替普酶治疗的患者从入院到溶栓的时间（DTN），以改善急性缺血性卒中治疗和结局。Target: Stroke PhaseⅡ研究的全国目标主要是在60 min内实现使75％或更多静脉注射阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者的DTN时间，次要目标是使50%或更多相同类别的患者实现45 min DTN时间。
研究人员发现，在比较I期和Ⅱ期治疗的所有患者时，DTN中位时间从66 min减少至51 min，DTN时间小于或等于60 min的患者比例从42％增加至67％。
“时间就是大脑是卒中领域的常见说法——但这完全正确”加州大学洛杉矶分校心脏病学中心主任兼教授Gregg C. Fonarow博士说，“每一分钟时间内卒中未得到治疗，典型患者将丧失190万个神经元 。因此，更快速的溶栓时间对改善患者预后至关重要。”
除Target: Stroke Phase Ⅱ研究取得成功外，美国心脏协会/美国卒中协会宣布 Target: Stroke Phase Ⅲ。
“美国心脏协会/美国卒中协会倡议的第三阶段进一步提高标准，为静脉注射阿替普酶及时治疗制定更积极的目标，”Fonarow说。 “但现在，目标超越了更快的DTN时间。第三阶段引入第二种干预措施，为血管内治疗提供第一个及时治疗目标。”
Target: Stroke Phase Ⅲ旨在继续改善DTN时间，并为血管内治疗引入从入院到器械时间的目标。对于接受静脉注射溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，第三阶段的主要目标是在60 min内实现DTN时间，次要目标是降低45 min和30 min的时间线。
“我们认为这些目标具有激进性 ，但也完全可实现 。 更重要的是，我们相信它将继续改善临床结局并挽救其他急性缺血性卒中患者的生命。最终，这也是每个人的目标，“Fonarow补充说。
Target研究：卒中项目帮助医院确定最佳实践策略，利用临床决策工具和指南治疗患者。来自该计划的研究分析数据支持以下结论： Target：卒中质量改进措施实现患者治疗和临床结局的实质性改善。
SHINE研究
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ISC 2019大会开幕式后重磅发布了SHINE研究（The Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort）最新结果。该研究表明，在改善卒中康复方面，强化静脉注射（IV）胰岛素治疗并不优于标准胰岛素注射。（美国弗吉尼亚大学夏洛茨维尔分校 Karen C. Johnston教授）
高血糖或血糖增加在急性缺血性卒中患者中很常见，临床数据显示，高血糖与急性脑缺血患者预后较差相关，且重度高血糖增加缺血性脑损伤。然而，降低血糖能否改善患者预后尚不清楚。全世界都在争论控制这类患者血糖水平的最佳方法。
SHINE研究在一项多中心随机对照试验中评估使用持续静脉胰岛素输注与标准皮下注射胰岛素相比，长达72小时血糖控制的有效性和安全性。纳入标准：年龄在18岁或以上；临床诊断为缺血性卒中的患者；2型糖尿病，血糖> 110 mg/dl或未知的糖尿病，血糖≥150 mg/dl；基线NIHSS评分3~22。主要排除标准：I型糖尿病；既往存在混杂因素；肾透析；无法遵循协议，包括需胰岛素输注和不能随访。强化治疗组：胰岛素滴注 ，血糖目标80~130 mg/dl；标准治疗组：SQ胰岛素q 6 h，血糖目标<180 mg/dl。
与使用胰岛素注射的标准血糖（葡萄糖）对照相比，静脉注射胰岛素并未改善卒中结局，回答了世界范围内关于控制卒中患者血糖最佳方法的争论。
初步结果显示：通过静脉注射胰岛素进行强化血糖治疗，将血糖降低至80~130 mg/dl的目标，与使用胰岛素注射将血糖降低至180 mg/dl以下的标准血糖控制相比，在90天时未改善患者功能结局。第4中期分析因无效停止，招募计划最大患者数的82%（1151/1400），未超出安全界值。
此外，强化血糖治疗增加患者发生极低血糖（低血糖）风险，并且需消耗更多资源，例如增加护理人员的监督。
神经学教授、医学博士Karen C. Johnston指出，这项研究为临床指导控制急性缺血性卒中和高血糖患者的血糖水平提供明确证据。
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