DSA后并发对比剂脑病

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作者：葛逸伦 刘昱璐 尤寿江 刘春风 曹勇军 肖国栋

数字减影血管造影已经广泛应用于脑血管病的诊断和治疗中，碘海醇（iohexol）是最常用的非离子型对比剂之一，其主要的不良反应有对比剂肾病、过敏反应、迷走反射、心律失常等。一般认为，由造对比剂引发的神经系统不良反应发生较为罕见。本文报道了一例脑血管造影后并发对比剂脑病患者。

病史资料  患者男，73岁，因头晕1个月余，于2017年9月2日入苏州大学附属第二医院。既往有高血压、糖尿病史多年，吸烟50年，极少饮酒。否认药物过敏史。外院磁共振提示左侧椎动脉颅内段、基底动脉起始端管腔狭窄，建议行数字减影血管造影（DSA）进一步检查，遂转至本院。入院查体：血压：110/86mmHg，右侧肢体肌力5-级，右侧偏身浅感觉减退，余神经系统查体未见明显异 常。简易智力状态检查量表（MMSE）评分：27分，实验室检查未见明显异常。

患者术前口服阿司匹林，氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗，于9月4日14时20分行全脑DSA术，术中使用对比剂碘海醇（iohexol）100ml（50ml∶15.0g），造影见右侧椎动脉走形迂曲，未见明显狭窄（图1）。15时30分返回病房。16时，患者出现谵妄，人物、地点定向异常，时间定向功能相对保留，近记忆力减低，不能回忆入院时情况。查体：右侧肢体肌力4+级，脑膜刺激征阴性；急查肝肾功能、电解质、血气分析无异常；嘱其多饮水。术后2h后患者神志转清，能回忆起入院时情况，考虑对比剂脑病可能。术后第2天查体：右侧肢体肌力4+级；MMSE评分：26分；查颅脑磁共振示右侧小脑半球新发梗死灶（图2）。该例患者在术后出现一过性的定向力缺损，在排除了肺性脑病、血糖、电解质等代谢性因素引起的精神行为异常，又因脑部磁共振所显示的新发梗死不能解释患者症状，遂诊断为对比剂脑病。 

图1 头颈部数字减影血管造影后前位，动脉期；右侧椎动脉走形迂曲，未见明显狭窄； 图2 头部水平位磁共振成像水平位；2A-扩散加权成像（DWI）和2D-T2WI上可见右侧小脑半球高信号病灶；2B-表观扩散系数（ADC）成像和2C-T1WI上可见同部位低信号病灶，证实为新发脑梗死

讨论  如今，DSA已经广泛应用于脑血管病的诊断和治疗中，碘海醇（iohexol）是最常用的非离子型对比剂之一， 其主要的不良反应有对比剂肾病、过敏反应、迷走反射、 心律失常等。一般认为，由对比剂引发的神经系统不良反应发生较为罕见。对比剂脑病是一种急性、可逆的神经精神障碍，在冠脉造影的患者中发病率为0.05%~0.40%， 于1970年被首次报道；其病因尚不明确。其危险因素可能 有：高血压、高龄、男性、肾功能不全、对比剂种类等。

目前，关于对比剂导致患者神经精神症状的原因有很多说法不尽相同，其可能的机制有：（1）渗透压因素。碘海醇的渗透压略高于血浆，使用碘对比剂可能使脑实质轻度脱水。（2）对比剂的毒性作用。对比剂可以在神经元内沉积，造成线粒体超载，离子跨膜转运异常，细胞毒性水肿。（3）对比剂可破坏正常的血脑屏障，液体进入组织间隙，进而导致脑水肿。因为枕叶处的血脑屏障最为薄弱，所以对比剂脑病发作形式以皮质盲多见；这可能由于高渗液体让血管内皮细胞脱水，细胞体积缩小，从而打开了血管内皮细胞间的紧密连接。症状上，对比剂脑病表现为与血管供血区域相符的单侧半球一过性的可逆的神经功能缺损，其中皮质盲报道最多，其次还有痫性发作、肌力减低和其他神经功能缺损等。对比剂脑病为排他性诊断，需要在结合造影病史，并除外其他器质性颅内疾病、全身代谢性、药源性疾病后才能诊断为对比剂脑病。本病具有自限性，为一种造影后的良性并发症，通常予脱水降颅压、补液水化、激素缓解症状等对症治疗，患者大多在48~72h内完全恢复，不遗留神经功能缺损，但也有极个别案例报道不可逆的对比剂脑病，甚至死亡，大多数患者预后良好。

当下，颅内血管造影和血管内治疗作为脑血管病的诊断金标准和推荐处理方法，已经越来越多的应用于临床，对比剂脑病的发生也会相应增加。因此，对于对比剂脑病的及时判别和处理显得非常重要；目前对比剂脑病的诊断还有一定的困难，其发病机制也有待进一步研究、其危险因素有待进一步探讨。