神经影像：53岁男性，发热，四肢进行性无力3天（答案公布）

Applied Radiology 

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病情概要

男，53岁，发热，突发四肢进行性无力3天。

9月前诊断有“链球菌性心包炎”，并接受相关治疗。近期无外伤史、静脉注射药物滥用史，无脊柱手术史

入院时查体：体温已正常，神经评估显示精神状态正常，颅神经未见异常，双下肢肌力0级，双上肢肌力3级，乳头连线以下有感觉减退。

入院化验数据显示白细胞计数升高，达21.1×10^9/L，C反应蛋白也轻微偏高。脑脊液和血培养没有菌群生长。经胸超声心动图显示左心室大小和功能正常，未见赘生物及心包积液。

胸椎MRI、胸部CT

诊断：脊髓髓内脓肿

影像及结果：

胸椎MRI-STIR显示T1-T3信号混杂改变，并周围广泛水肿，T1显示相应的低信号改变，增强后可见病灶周围有较薄的强化边缘（图1），没有发现椎间盘炎或硬膜外脓肿表现。考虑到病情迅速，提高了对脊髓内脓肿（ISCA）的怀疑。

随后完善胸、腹及盆腔CT显示在食管旁后区域可见化脓性淋巴结（图2），此外未发现其它感染灶。

在检查MRI后患者很快出现了完全性的四肢瘫和大小便失禁，紧急行胸椎减压术，术中超声确认上胸椎的脊髓液化物质与髓内脓肿形成相符合。切开引流脓液，给予静脉应用万古霉素、头孢吡肟及类固醇，留取的脓液培养结果显示草绿色链球菌阳性。术后虽然表现为继续性截瘫及乳头线以下感觉减退，但上肢运动功能部分恢复，最后转至康复中心继续康复治疗。

讨 论：

在留取的脓液中培养出了草绿色链球菌，这是一种已知的慢性心包炎的病原体。虽然病人最初的心包积液培养没有生长，相应的革兰氏染色确实显示革兰氏阳性球菌与链球菌相符，我们推测病人之前心包炎的病因是草绿色链球菌，然后感染通过间皮下淋巴管从心包扩散到脊柱区域，在进入脊髓之前进入血液，Batson's静脉丛(即椎管内静脉丛)可能是传播感染的途径。

ISCA非常罕见，在文献中已报道过约100次，其中大多数病例归因于葡萄球菌和链球菌。儿童的大多数报道都与脊柱发育不良有关，而成年人中最常见的起源是血源性的，通常继发于侵略性肺部感染或心内膜炎。表现症状取决于病变部位，并且可能包括背痛，运动/感觉缺陷，尿失禁和/或发热。

脊髓脓肿沿白质束扩散并对周围的脊髓实质产生占位效应。对可疑的ISCA的早期诊断需要增强MRI，这是首选方式。脊髓内病灶外周强化和周围髓质水肿，T2/STIR高信号改变的影像学特征及迅速进展的神经功能损害，最能提示ISCA。髓内脊髓脓肿引起的脊髓特征性肿胀有助于将这些病变与髓外感染区分开。基于影像学表现，主要鉴别诊断包括髓内肿瘤，如室管膜瘤和星形细胞瘤，两者均为T1等、低信号和 T2高信号改变，并伴有相关区域的强化，前者常含有出血。但是，一般仅靠影像不足以区分这些病变，还需要详细的病史和查体。在儿科人群中，MRI不仅有助于诊断，而且在排除先天性真皮窦方面也具有价值，先天性真皮窦是年轻患者发生脊髓脓肿的重要危险因素。

紧急外科手术包括针对性椎板切除及脊髓切开术，然后进行长程抗生素治疗，是减少神经系统后遗症和改善整体功能状态的治疗标准。如果不及时治疗，预后通常很差，神经系统恢复有限，可能导致死亡。