肝细胞肝癌指南
2020年3月23日，美国国立综合癌症网络更新了《NCCN肝胆癌临床实践指南》，《指南解读》创始人、主编黄志锋医生率先对其中的“肝细胞肝癌”更新内容进行解读（明日将解读“胆道癌”更新内容，敬请关注），与大家分享，具体如下：
肝细胞肝癌
1.肝细胞癌的筛查（HCC-1）
●患肝细胞癌的危险因素：
►非肝硬化：乙肝病毒携带者
●“超声检查”的脚注说明作了修改（绿色字体为新增内容）
►大多数临床实践指南推荐使用超声进行HCC筛查。超声检查应由有资质的超声医师或医师完成。如果超声检查无法检测到结节或视觉效果差，则可以进行肝脏动态CT或动态MRI作为超声的备选检查（来自韩国肝脏癌症协会的建议）。National Cancer Center. 2018 Korean Liver Cancer Association-National Cancer Center Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma. Gut Liver 2019;13(3):227-299.
●“AFP阳性”的脚注说明作了修改：
►AFP阳性定义为：AFP >100 ng/mL (Waidely E, Al-Yuobi AR, Bashammakh AS, et al. Serum protein biomarkers relevant to hepatocellular carcinoma and their detection Analyst 2016;141:36-44)，或者如果至少有3次AFP测定升高≥7 ng/mL/月 (Arrieta O, Cacho B, Morales-Espinosa D, et al. The progressive elevation of alpha fetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. BMC Cancer 2007;7:28)。无论超声结果如何，AFP阳性或水平升高应及时行CT或MRI检查。
2.肝细胞癌的确诊（HCC-3）
●多学科团队评估，新增1条脚注说明：
►参见《NCCN老年人肿瘤学指南》。
3.潜在可以切除或移植，且能耐受手术的患者的手术评估、治疗和监测（HCC-4）
●“局部治疗选项”一栏作了修改：
►“放疗”改为“外放疗（EBRT）”。（HCC-5、HCC-6作了同样修改）
►“外放疗”的脚注说明作了修改：
◊病例系列及单臂研究显示在一些选择性病例中放射治疗具有安全性和有效性。参见局部治疗原则（HCC-E）。（HCC-5和HCC-6作了同样修改）
►“消融”的脚注说明作了修改：
◊一些经过严格筛选的，位置合适的小肿瘤患者，在多学科审查的背景下消融肿瘤应被视为是根治性治疗。（Feng K, Yan J, Li X, et al. A randomized controlled trial ofradiofrequency ablation and surgical resection in the treatment of smallhepatocellular carcinoma. J Hepatol.2012;57(4):794-802 and Chen MS, Li JQ,Zheng Y, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous localablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma.Ann Surg 2006, 243(3):321-328）。
●“UNOS标准”的脚注说明作了修改：
►某些超出米兰标准的患者可考虑行移植治疗。在选定的中心通过美国器官分配网（UNOS）可以扩大标准/降期方案。参见以下网站：
https://optn.transplant.hrsa.gov/media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09。
4.无法切除的患者的治疗和监测（HCC-5）
●非移植候选者治疗选项中的“局部治疗（首选）”的脚注说明作了修改（删除了原来的参考文献）：
►对于一些经过筛选的患者，随机对照试验的结果支持接受化疗栓塞优于进行最佳支持治疗。参考文献：
Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarteriallipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma.Hepatology. 2002;35:1164-1171
Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al. Arterial embolisation or chemoembolisationversus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellularcarcinoma: a randomized controlled trial. Lancet 2002;359:1734-1739
5.影像检查原则（HCC-A）
●筛查和监测：
►CT与MRI对于肝细胞癌的探测敏感性较超声更高，但是它们花费也更高，所以应该对超声检查无法满足需求的患者才采用这两项检查。肝动态CT或动态MRI在检测肝细胞癌方面比超声检查更敏感，但费用更高。如果超声检查未能检测到结节或视觉效果差，则可以将它们作为超声检查的备选方案。
●PET的作用：
►PET/CT不被推荐用于肝细胞癌的检出，因为其敏感性有限。PET/CT的敏感性有限，但特异性高；如果检查结果模棱两可，可以考虑行PET/CT检查。
●新增3篇参考文献：
►Korean Liver Cancer Association; National Cancer Center. 2018 Korean Liver Cancer Association-National Cancer Center Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma. Gut Liver 2019;13(3):227-299.
►Harding JJ, Abu-Zeinah G, Chour JF, et al. Frequency, morbidity, and mortality of bone metastases in advanced hepatocellular carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2018 Jan;16(1):50-58.
►Lamarca A, Barriuso J, Chander A, et al. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (18FDG-PET) for patients with biliary tract cancer: Systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019 Jul;71(1):115-129.
6.活检原则（HCC-B）
●首次活检指征
►病灶符合HCC影像诊断标准，但
◊患者CA19-9或CEA升高并疑似为肝内胆管细胞癌或疑似为肝细胞肝癌与肝内胆管细胞癌混合癌。
7.手术原则（HCC-D）
●终末期肝脏疾病评分（MELD）被UNOS用来评估肝脏疾病严重程度并且以此分配肝脏移植。MELD评分可以用MELD计算器确定，参见以下网址：
https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/meld-calculator/。
额外的MELD“例外分数”可附加到行肝移植的HCC患者。更多的争议存在于肿瘤特征刚刚超出UNOS指南范围的患者，在一些机构可能会考虑行移植这些患者应考虑进行移植手术。此外，肿瘤特征超出米兰标准的患者降级至标准内后也可以考虑移植。如果在完成局部区域治疗之前，病灶符合以下标准之一，则有资格获得标准MELD评分的“例外分数”：
►5cm＜单个病灶>≤8 cm
►2个或3个病灶，且符合以下所有条件：
◊每个病灶均≤5cm，并且至少有一个病灶> 3 cm
◊所有病灶的总直径≤8cm
►4个或5个病灶，每个病灶均<3 cm，并且所有病灶的总直径≤8 cm。
►有关更多信息，请参见以下网站：
https://optn.transplant.hrsa.gov/media/1200/optn_policies.pdf#nameddest=Policy_09
●删除了1条参考文献：
►Bujold A, Massey CA, Kim JJ, et al. Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2013;31:1631-1639.
8.局部治疗原则（HCC-E）
●消融
►不可切除/无法耐受手术的>5cm病灶应该考虑接受动脉介入治疗、系统治疗治疗、或EBRT。
9.系统治疗原则（HCC-F）
●此页面的格式进行了重新设置，一线系统治疗选项进行了优先顺序分层。
●一线治疗（首选方案）：
►“仑伐替尼（仅适用于Child-Pugh A级）”的证据等级由2A类上升为1类。
►新增1个治疗选择：
◊阿特珠单抗+贝伐单抗（仅适用于Child-Pugh A级）
●一线治疗（用于某些情况的方案）：
►新增1个治疗选择：
◊纳武利尤单抗（如果不适合使用酪氨酸激酶抑制剂[TKIs]或其它抗血管生成药物）（2B类证据）
●后续治疗选择（如果疾病进展）：
►新增2个治疗选择：
◊仑伐替尼（仅适用于Child-Pugh A级）
◊纳武利尤单抗+伊匹单抗（仅适用于Child-Pugh A级）
►修改了2个治疗选择：
◊纳武利尤单抗+伊匹单抗（仅适用于Child-Pugh A级或B7级）
◊索拉菲尼（仅适用于Child-Pugh A级或B7级）（用于仑伐替尼一线治疗后）
►修改了2条脚注说明：
◊拉罗替尼和恩曲替尼是NTRK基因融合阳性的肝细胞癌患者的治疗选择。(Doebele RC, Drilon A, Paz-Ares L, et al. Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol 2020;21:271-282; Drilon A, Laetsch TW, Kummar S, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018;378:731-739.)
◊没有数据能确定使用乐伐替尼治疗的患者在出现进展后使用索拉菲尼治疗是最佳治疗方案，也没有数据能确定使用索拉菲尼治疗的患者在出现进展后使用乐伐替尼治疗是最佳治疗方案。没有数据能够确定一线系统治疗疾病进展后（除了一线接受索拉菲尼或纳武利尤单抗治疗以外）的最佳治疗方案。
►新增了1条关于“纳武利尤单抗”的脚注说明：
◊用于先前未使用过检查点抑制剂治疗的患者。
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