近期在门急诊接诊的上呼吸道感染、急性胃肠炎患者居多，但不乏鱼龙混杂者。在出门诊前，一位师长曾语重心长地对我说：“时刻保持警惕性，尤其对于不典型的危重症患者要有警觉性。”这许是“第六感”吧，而前两日碰到的一例急性心肌梗死患者，更印证了这句话的正确性。
患者系68岁男性，以“头痛2小时”为主诉来诊。患者2小时前无诱因下出现头痛，无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。在家自测血糖6.4mmol/l.口服尼莫地平药物，效果欠佳，遂来诊。患者既往有高血压病史，最高可达180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片等药物，血压在140/80mmHg左右。有糖尿病病史，无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光发射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
考虑患者以头晕来诊，结合其平素血压水平，虽然神经系统查体阴性，但仍然不能除外急性脑血管意外。嘱患者完善头颅CT检查，结果回示阴性。患者头痛到底病因何在？是什么原因导致脑动脉灌注不足？考虑患者存在高血压，糖尿病等基础疾病，莫非是心源性所致？再次进行心脏听诊，这时一分钟可闻及3次早搏。门诊候诊的患者逐渐多了起来，反复告诫自己不能着急，否则临床思维就乱了。因为心电图室就在诊室对面，便嘱患者先查心电图。当我在处理其他患者时，心电图医生亲自过来告诉我：“这个患者是急性心肌梗死啊，查这个心电图好及时。”我接过心电图，好险啊！原来患者的V1-V4导联ST段已经弓背向上抬高约0.2-0.4mv。立即向患者家属交代病情，同时将患者送往抢救室。完善心肌损伤标记物等检查，肌钙蛋白提示1.23ng/ml.（参考范围：<0.04ng/ml）。给予吸氧，心电监护，抗凝等治疗。后请心内科医师会诊并收入心内科进一步治疗。这是我碰到的第一例以头痛为首发症状的心梗患者，所幸没有栽跟头，庆幸之余便有了下面的心得体会。
体会：
1.众所周知，心肌梗死患者多表现为胸闷痛，但不典型症状的心梗患者不在少数。疼痛可以首先表现为上腹痛，下颌部，牙痛，咽喉部，颈部不适等。但是以头痛为首发症状更为少见，较易误诊。
2.经过查阅并复习文献，患者在发生心梗时出现头痛，考虑和如下原因有关：1）.在缺血缺氧情况下，心肌内产生过多的代谢产物，或者是类似激肽的多肽类物质，它们可以刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，进一步可由丘脑传入大脑皮质引起痛觉；2）.老年患者的脑血管多存在不同程度的硬化，当心梗发生时，心排量减少，可以致脑动脉灌注压不足，脑动脉痉挛，从而引起头痛；3）.病程中AMI患者发生心律失常，可以引起脑供血不足。
3.急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，我们心里时刻要有这根弦，小心驶得万年船。
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