作为临床医生，我们常常接诊或处理严重外伤、休克或急性循环衰竭患者，在抢救过程中，往往会应用到深静脉穿刺术。对于新手来说，股静脉穿刺是练手的好途径。每一次操作前将操作步骤想一遍，预知可能出现的意外情况并做好相应的防范措施，操作后进行总结，思考，把上级医师的言传身教化作自己的知识，这样才能不断提高。近期在行深静脉穿刺术中遇到一些困惑，便将心中困惑的问题发到急危重症版块进行探讨，几位站友提供的建议语重心长，字字珠玑，再一次让我感到丁香园论坛内卧虎藏龙。接下来检索相关的话题，从众多站友的发帖中获益匪浅，同时感到应该将这些发帖内容做一总结，遂有了下面的文字。
临床经过：今日行右侧股静脉穿刺一例，在消毒、铺巾、局部麻醉等程序后，右手持穿刺针进入皮肤后保持负压逐渐进入，见鲜红色血液进入穿刺针管，遂撤针管保留穿刺针，血液缓慢流出，血液未呈喷射状涌出，唯恐误入动脉（穿刺时左手拇指和食指紧压住股动脉，但唯恐造成动静脉瘘或损伤及动脉），未进一步置导引钢丝，犹豫不决之时，经上级医师提醒行血气分析，大约8min后结果显示静脉血，遂进一步行相关操作，置管顺利。后行输液试验，连接输液器液体滴注顺畅。穿刺后反复观察穿刺点无渗血渗液。
问题：在进行深静脉穿刺术时，你是如何判断动脉血还是静脉血？根据压力，血液颜色,输液试验，血气分析还是其他？
站友解答汇总（感谢各位站友）：
jikq站友认为可以应用以下几个方法：1.利用穿刺包中的动脉针测试，国产包中有的有，有的没有，Arrow的有。2.血液颜色，鲜红还是深红。鲜红的多为动脉。但有时患者血氧低，判断不清。3.行血气分析。4.接一路输液，顺利滴入为静脉。5.颈内及股静脉穿刺可触及动脉，多不易穿刺人动脉，但有时患者血压较低，下肢水肿时穿刺股静脉应注意。颈内稍好。锁骨下要小心，先判断后再扩皮。
moral_1981站友分享了一个亲历病例：曾有过1例穿刺时回抽血也确实是静脉血,而且病人无休克输液非常通畅,说明中心静脉导管头端确实在股静脉内,当时患者凝血功能并无异常,但穿刺结束后穿刺点一直有持续渗血,不是那种大量血涌出的情况,经处理无好转,拔除导管压迫后无血肿形成.后来分析应该是有动静脉贯穿,穿刺针末端在股静脉内,扩皮后加重动脉损伤引起,这种有时是本身血管有变异,可以通过B超明确,有时是初学者或者是穿刺经验少者穿刺时穿刺方向未保持与股动脉走向平行.
jikq站友认为：深静脉穿刺是个熟能生巧的过程，没有什么特别的技巧。也就是多操作，多看书，多思考。孔子曰：学而不思则罔，思而不学则殆。先把步骤记纯熟，解剖关系理顺，每次穿刺后总结得失，很快就会提高的。平时有机会就要上，多看看别人怎么做的，取其精华。无他，唯手熟尔。
我的延伸思考：jikq站友的发言让人豁然开朗，穿刺技术重要，但更重要的是每次操作之后的总结和升华。
loveyou_1110站友分享的经验：我一般是先看颜色，然后是流出速度，也就是压力吧，还是拿不准接液体一路试验，同时行血气分析，我现在科里有血气分析仪，一分钟搞定。曾经有一次也是看着颜色鲜红，但压力低，我说是，一同事说不是，血气提示是静脉血。输液很顺畅。个人认为难做的是心律失常如房颤，低血压的，过于肥胖的，严重水肿的，镇静不好的。
我的延伸思考：目前很多临床科室一般将血气分析送到检验科，因此等待的时间相对长些。但证实血管置入的正确性是治疗的前提和保证，故等待几分钟不仅是对患者负责，也是对学术的严谨负责。此外，颜色和压力需要兼顾评估，不能看到鲜红色血液就急于拔出穿刺针，而应该进行动静脉的鉴别诊断措施。
simily站友叙述的病例乍一看和我提供的病例相似，但细节处不同，感谢simily站友的分享：今天跟一同事一起做右股静脉穿刺术，因同事是左利手，穿刺不是很容易。边穿刺边负压，抽出鲜红的血液，看着有点红，像动脉血。继续置入导丝，拔出穿刺针后伤口出血较明显，纱布加压止血，压了几分钟仍有出血，未见喷射出来的血液，上级医师考虑穿到动脉去了，继续置入导管，予输液，见输液管中血液反流，查血气发现是动脉血。管置入后未再出血。上级医师说若是动脉置入导丝有一定的阻力，而静脉则没有。
我的延伸思考：如果输液管中有血液反流，那么一般是动脉血。当然，如果输液管的位置较高，压力较大，即便是动脉也不一定有血液反流，不知是否有战友碰到过此类情况？请继续讨论，谢谢。此外，在置入导丝时是否有阻力的确可以作为鉴别方法。但如果穿刺针本身贴壁，刚好置入导丝需要克服一定阻力，这个时候就需要综合评估了。
niukaiya和dsxlwzq站友的发言有异曲同工之妙，提供的病例让人受益很多，并认为血气分析在鉴别过程中比较有意义。
根据各位站友精辟的发言，我做了一下总结：
1.正确地定位，选择穿刺点是重中之重；（好的开头是成功的一半）
2.观察进针是否顺利（如果是动脉，穿刺过程阻力较大）；
3.抽血的颜色（血液颜色不一定客观，因为血氧差的情况下，很难鉴别时静脉血还是动脉血，即便行血气分析）；
4.行血气分析来鉴别；（不能单纯看数据，还要结合患者的原发病）
5.测动脉压力；
6.接输液管后观察是否能顺利输注；
7.综合操作中的各种因素，例如摆好患者体位，观察穿刺处的出血情况，穿刺时左手拇指和食指紧压住股动脉再行进针等。注意该刹车时要适可而止，如果状态欠佳，休息后再穿或者换人，也许更好。
细节不一定决定成败，但绝对影响成败。对于临床上的各类操作，掌握解剖知识是最基本的，在操作时才能更有底气。熟能生巧，多找机会练手，做深静脉穿刺的“卖油翁”。
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