肝脏的生理功能
一、肝主藏血
二、肝藏魂、主谋虑
三、肝主疏泄
四、肝主筋、其华在爪
五、开窍于目
肝病的病因病机
一、情志所伤
二、寒邪侵袭
三、热耗肾阴
四、病后血虚或失血过多
肝病辨证施治
一、实证
辨证施治
(一)肝气
(二)肝郁
(三)肝经湿热
(四)肝火上炎
(五)肝风内动
(六)寒滞肝经
二、虚证
辨证施治
(一)肝阳上亢
(二)肝风内动
(三)血燥生风
(四)血虚生风
(五)肝气虚与肝阳虚
肝病辨证施治
一、实证
辨证施治
(一)肝气：指肝脏疏泄作用太过及其所产生的症状。因肝主疏泄，通调气机，故肝气病根据所出现的症候不同，又可分为肝气上冲，肝气下逆和肝旺乘脾三型。1肝气上冲：具备主证1项、兼证2项即可确定诊断。
【主证】头胀而痛，头晕目眩，胁胀窜痛，心悸少寐。
【兼证】胸闷胀，乳房胀痛，嗳气呕恶，心烦易怒， 脉弦或弦而结、代。
【临床特点】诸证遇怒即发或加重。以胀为主，有胀而不痛者，然无痛而不胀者。
在现代医学中慢性肝炎、慢性胆囊炎、胃与十二指肠溃疡、更年期综合征等病，常出现上述症候。
【治法】柔肝平冲，泻火安神。
【代表方剂】柔肝平冲汤
组成：白芍15克，酸枣仁24克，代赭石30克，炒枳实6克，龙胆草4.5克，甘草3克。水煎服。从现代医学角度分析，此方有保肝降酶，恢复胃肠功能、消炎、抗菌、镇静、解痉、定痛等作用。
临床应用：若兼眩晕耳鸣，为肝阳上亢，当加石决明、钩藤以镇肝潜阳；兼呕逆吐酸，为肝气横逆犯胃，当加川楝子、煅瓦楞、元胡以平肝和胃、理气止痛；兼吐血、衄血、呕血、为血随气上冲损伤血络，治疗时应本着“宜补肝不宜代肝”、“宜降气不宜降火”的原则加入生地、茜草、降香等药。
2肝气下逆：具备主证、兼证各1项即可确定诊断。
【主证】胁连少腹攻冲作痛，少腹胀痛或下扯二阴，小腹胀痛阵作。
【兼证】急躁易怒，夜寐多梦，月经不调，疝痛，脉沉弦。
【临床特点】少腹攻冲作痛。
肝木性升散，喜条达。若疏泄太过，肝气向上作用过强，为顺其生理功能之势的病理反应，故谓之“上冲”；若疏泄太过，其势向下，为逆其生理功能之势的病理反应，故谓之“下逆”。在现代医学中小肠疝，慢性阑尾炎，腹部手术后的粘连，胃肠神经官能症等病，可出现上述症候。
【治法】柔肝升阳，理气止痛。
【代表方剂】柔肝理气汤
组成：白芍、酸枣仁各18克，柴胡、川棟子各12克，元胡9克，甘草3克。
从现代医学角度分析，此方有保肝、降、降脂、解痉、镇静、止痛、抗菌、消炎等作用。
临床应用：若兼少腹拘急疼痛而有块者，此乃痰气结聚，当加橘核、荔枝核、海藻、白芥子以软坚散结；兼瘦块面发热者，此为气化火（气有余便是火），当加丹皮、赤芍、丹参、莪术以清热化瘀；经前小腹胀痛阵作，两乳胀痛，月经淋漓不止者，为气逆及血，当加重芍药用量，再加五味子、三七以补肝止血。
(二)肝郁：具备主证2项即可确定诊断。【主证】胸胁窜痛、胸脘满闷、忧郁不乐，经前乳房胀痛，脉象弦细。
【兼证】腹痛便，便后不爽，胁下积聚，月经不调，心烦不安，咽中有异物感。
【临床特点】忧郁不乐。
兼证病机系肝郁影响脾运，则出现食少腹满，腹痛便，便后不爽；郁久化热，则出现心烦不安等证；气郁日久导致血瘀，则出现月经不调，胁下积聚等证；痰气互结，则出现咽中有异物感等。在现代医学中慢性肝炎，慢性胃炎，神经官能症，更年期综合征等病，常出现上述症候。【治法】舒肝解郁。
【代表方剂】四逆散
组成：柴胡、炒积实、芍药各9克，炙甘草6克。
临床应用：
1.若肝郁日久，木不疏土，出现肝郁血虚，脾运失职症状时，本方去泻脾之枳实，加健脾养血之白术、茯苓、当归、煨姜，并佐以疏达肝气之薄荷，名为逍遥散，用于肝郁脾虚的各种症候；若郁久化热，可加丹皮、栀子，名为丹消遥散，以清血热；若郁久化热伤及阴血者，加地黄，名为黑逍遥散以养血除蒸。
2.若气郁导致气滞血瘀症状明显者，本方加香附、川芎(以枳壳易枳实)，名为柴胡肝散，增强行气活血之功。临证时，还可加炒元胡、玫瑰花等药。3.气郁日久、痰气郁结于喉咙而出现梅核气症状者，可加苏梗、香皮、清半夏、橘红、桔梗以理气化痰。
(三)肝经湿热：具备主证2项即可确定诊断。
【主证】胁痛黄疸、睾丸红肿热痛，妇女带下黄臭。
【兼证】溲赤茎痛，外阴瘙痒、糜烂，少腹隐痛、舌苔黄厚、脉象细数。
【临床特点】因湿热蕴于肝胆，故以黄疸为特点。在现代医学中急性肝炎，胆囊炎，急性睾丸炎，泌尿系统感染，亚急性盆腔炎，阴囊湿疹，带状泡疹，外阴炎，宫颈炎，腹股沟淋巴腺肿等病多出现上述症候。
【治法】泻肝胆，清湿热。
【代表方剂】茵陈蒿汤。组成：茵陈30克，栀子9克，大黄6克。水煎服。 临床应用：此方是治湿热交蒸、阻于肝胆、肝失疏泄、胆汁溢于肌肤的阳黄主方，常用于阻塞性黄疸、急性黄疸型肝炎等病。若胸满胁痛，寒热往来明显者，为邪郁少阳，当加柴胡、黄芩、金钱草、郁金；若兼高热烦躁、大便秘结者，为热毒过盛，伤津耗液，当加芒硝粉（冲）、金钱草、蒲公英、积实、郁金，以奏通便泻毒，急下存阴之功；若兼恶心呕吐者，加半夏、竹茹、吴萸、黄连；若兼高热烦躁、神昏谵语、吐血、血者，为热毒内陷心包，扰乱神明，加丹皮、生地、犀角粉、羚羊角、双花、板蓝根、石蒲、郁金、生甘草等。
(四)肝火上炎：具备主证、兼证各2项即可确定诊断。
【主证】胁肋灼痛，狂躁易怒，耳暴鸣暴聋，头痛目眩，面红目赤。
【兼证】口干，口苦，呕吐，呕血，衄血，头晕，舌边红绛，脉象弦数。
【临床特点】因肝郁化火，故诸证遇怒加剧或诱发。在现代医学中高血压病初期，甲状腺机能亢进，肝胆系统炎症，上消化道出血，更年期综合征，急性充血性青光眼等病，常出现上述症候。
【治法】清肝泻火。
【代表方剂】龙胆泻肝汤。处方：龙胆泻肝汤加减；胆草、焦栀子、丹皮、郁金各6克，柴胡、杭菊、石蒲各9克，葛根12克，木通、酒军各3
(五)肝风内动
1,肝阳化风上冒：
【主证】头痛如掣，眩晕耳鸣，肢麻震颤，口角抽动、脉弦细数。
【兼证】阵发半身抽搐，头重脚轻，烦躁易怒，语言不利。
【临床特点】因风随阳升，故以掉眩晨重夜轻为特点。现代医学中原发性高血压病，血管神经性头痛、脑血管意外等，常出现上述症候。
【治法】平肝清热，熄风潜阳。
【代表方剂】天麻钩藤汤组成：天麻6克，钩藤、寄生各24克，牛膝、杜仲、益母草、茯苓、山栀子、黄芩各9克，石决明、夜交藤各15克。
临床应用；此方多用于肝阳上亢、肝风内动。若头晕目眩明显者，为肝阳上亢较严重，当加生龙骨、生牡蛎、生珍珠母以增强平肝潜阳之力；若头掣痛不止者，为风火上冒，当加羚羊角、白僵蚕以增强清热熄风之力；若口眼抽动、肢麻抽搐者，为肝阳化风、走串经络，当加全蝎、白僵蚕、蜈蚣以增强搜风镇痉之力。 2.热极生风：具备主证即可确定诊断。【主证】高热神昏，四肢抽搐。
【兼证】两眼上翻，颈项强直，角弓反张，烦躁谱语，赤便结，舌质红绛，脉弦疾。
【临床特点】以高热抽搐为特点。
因热极生风，风木于热，故以热为本，以风为标，风火相扇，筋脉失养，热扰神明而致诸证。现代医学中凡是伴有高烧昏迷的疾患，均可出现上述症候。
【治法】清热熄风。
【代表方剂】羚羊钩藤汤(《通俗伤塞论》)组成：羚羊角粉4.5克（另煎冲兑），钩藤30克（后入），桑叶、川贝各12克，鲜生地、淡竹茹各15克，菊花、生白芍、茯苓各9克。生甘草3克。水煎服。 临床应用：此方主要用于高烧神昏抽搐病人。若兼偏瘫者，为类中风，当加全蝎、蝉退、石蒲、郁金以增强熄风镇痉，开窍醒神之功；若小儿高烧神昏，角弓反张者，为热极生风，当加生石膏、知母、栀子、黄芩。若神昏语，为热邪内闭，可配合紫雪丹、安宫牛黄丸之类以开窍醒神；大便燥结者，加天冬、玄参、大黄、芦荟。
(六)寒滞肝经：
【主证】少腹胀痛、阴茎短缩、睾丸抽痛、阴囊收缩。
【兼证】形态踡缩，畏寒肢冷，女子行经少腹冷痛，舌润苔白滑，脉象沉迟而弦。
【临床特点】肝经寒滞，诸筋收引，故以前阴挛缩冷痛为特点。
因外感寒凉侵入肝经，肝气失宣，经络痹阻所致。现代医学中小肠疝、急性结核性睾丸炎、肠粘连，常出现此等症候。【治法】温经暖肝。
【代表方剂】暖肝煎(《景岳全书》)组成：小茴香6克，肉桂3克，乌药9克，当归7.5克，枸杞子15克，茯苓各9克，沉香末2克(2次冲)。水煎服。
临床应用：寒邪之所以滞于肝经，是肝阳不足之故。因而应用此方时，应加附子、黄芪，以奏益肝气补肝阳之效，使寒邪无虚再入。
二、虚证
辨证施治
(一)肝阳上亢：具备主证、兼证各2项，即可确定诊断。
【主证】眩晕，头痛，耳鸣，耳聋，目涩，少寐。
【兼证】口干咽燥，急躁易怒，震颤肉，腰酸腿软，四肢麻木，舌质红，脉象弦细。
【临床特点】以头重脚轻，晨轻夜重为特点。此条肝阳上亢属虚证，因肝肾阴虚而阳不潜藏；与上条肝阳上亢不同，上条为肝热而阳升于上，属实证，但若病程久延，必转为本虚标实证。故本虚标实型肝阳上亢在临床上极为常见。若施治不当或病延日久，必因内热炽甚而化火动风，或因阴虚血枯而筋脉失养致使虚风内动。在现代医学中，原发性高血压，神经官能症，更年期综合征，冠心病，慢性肝炎，肝硬化，肾结核，甲状腺机能亢进等，常出现此等症候。
【治法】滋阴潜阳，养血柔肝，降火安神。【代表方剂】知柏地黄汤(《医学心悟》)，加生龙骨、败龟版 组成：熟地24克，山萸肉、炒山药各12克，茯苓、丹皮、泽泻、知母、黄柏各9克，生龙骨、生牡蛎、败龟版各30克
临床应用：用此方时，多用生地，不用熟地。若心悸汗出少寐健忘明显者，应去知母、黄柏，加柴胡、酸枣仁、白芍；若口渴引饮明显者，应加黄芪、花粉、玄参；若潮热盗汗明显者，应加黄精、地骨皮、百部；若两目干涩、视物昏花明显者，应去生龙骨、生牡蛎、加茺蔚子、菊花、枸杞子，青子。此方是治肝肾阴虚、肝阳上亢型高血压症的良剂。
(二)肝风内动：具备主证2项、兼证1项以上即可确定诊断。
【主证】头痛眩晕阵作，肢体偏麻或抽搐、震颤，舌体偏斜抖动。
【兼证】头昏眼花，卒然昏倒，口眼斜，语言蹇涩，半身不遂，脉象弦数。【临床特点】以抽引掉眩颤动为特点。因肾阴不足，肝木失涵，虚风内动，气逆血苑，故生诸证。
【治法】育阴潜阳，平肝熄风。
【代表方剂】镇肝熄风汤(《衷中参西录》)组成：代赭石30克，生龙骨、生牡蛎、怀牛膝、生龟板、生杭芍、玄参、青蒿、天冬各15克，川棟子、生麦芽、甘草各6克。水煎服。
临床应用：在临床上多不用青蒿用茵陈，抽风明显者，加钩藤、天麻、全蝎、蜈蚣增加平肝熄风之力；痰热较重者，加胆南星、竹沥以清热化痰；心中烦热者，加栀子，莲子心以清热除烦；头痛较重者，加石决明、夏枯草以清肝泻火；失眠多梦者，加珍珠母，柏子仁、夜交藤以镇静安神。
(三)血燥生风：
【主证】皮肤干燥，搔痒脱屑，毛发脱落。
【兼证】指甲干裂，毛发无华，舌质红，脉细数。【临床特点】以皮毛爪甲失养，出现燥裂脱落为特点。此因肝肾阴虚，肝血不足，阴亏血燥，血燥生风，肌肤皮毛失养而诸证丛生。
【治法】养血润燥祛风。
【代表方剂】滋燥止痒汤
组成：当归、杭芍、黄芩各12克，生地21克，麦冬15克，白藓皮9克，苦参、秦艽、防风、生甘草各6克。水煎服。从现代医学角度分析，此方有纠正贫血、改善血液循环、抗菌、消炎、止痒、解毒、镇静等作用。
(五)肝气虚与肝阳虚；目前对肝脏诸证，多以肝郁化火和肝阳上亢以及阴血不足论治，肝气虚与肝阳虚多不论及，但在临床上肝气虚与肝阳虚亦是屡见不鲜的。“肝气虚则恐，实则怒。”肝脏体阴而用阳，以血为本，以气为用，主疏泄，喜条达。多因七情所伤或他脏累及，导致功能失调，若素体肝用过强，则容易出现肝气上冲或肝阳上亢的症候；若素体肝用不足，则容易出现肝气虚或肝阳虚的症候。总之，一是疏泄太过，一是疏泄不足，是肝功能失常的两种不同的表现。
1,肝气虚：具备主证1项，兼证2项即可确定诊断。【主证】忧郁胆怯，懈怠乏力，两胁虚闷。
【兼证】目生黑花，腹满纳呆，关节不利，口苦，少气，舌淡苔白，脉弱。
【治法】益气养肝，解郁健脾。
【代表方剂】逍遥散加黄芪、细辛。 临床应用：气郁明显者，加香附、郁金、香橡皮；气虚血瘀者，加川芎、玫瑰花；气虚及阳者，少加附子，取其少火生气之理。
2肝阳虚
【主证】少腹冷痛拘急，小腹隐痛而畏寒，囊冷。
【兼证】四肢厥冷，阳痿阴湿，月经色淡量少，证忡虚怯，泛吐清涎，颠顶头痛，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。
【临床特点】肝经阳虚，筋脉失于温养，故以少腹冷痛、拘急畏寒为其特点。
在现代医学中慢性小肠疝，慢性结核性睾丸炎，小腹手术后肠粘连，慢性盆腔炎等病，常出现上述症候。此证与寒滞肝经，虽然症状类似，但其病机各异，此证属虚，多属内伤久病所致，其病是从本脏开始，渐致经气不足，邪气入侵；寒滞肝经属实，多因突受外寒侵袭，寒凝肝经，经气不利而生诸证。前者发病较缓，后者发病较急，但若病延日久，正气渐耗，实证往往转为虚证，既有阳气虚弱，又有阴寒凝聚肝经。因此，有些人不求始末，不辨标本，把肝阳虚视为寒滞肝经，乃至造成肝气虚与肝阳虚至今乏人重视的局面。这是值得我们注意的。
【治法】益气温阳，疏肝健脾。
【代表方剂】温阳疏肝汤
组成：黄芪21克，山药15克，天麻、炒苍术、茯苓各12克，熟附子、乌药、香附各9克。
临床应用：阳虚水泛者，加生姜、清夏、吴茱萸、党参；阳虚寒盛者，加巴戟天、当归、小茴香；阳损及阴者，加枸杞、胡桃、虫草；颠顶头痛者，加吴茱萸、细辛、藁本。
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