近期，DRG学院联合健康界，邀请了国家医保局技术指导组清单标准组组长焦建军老师带来《国家医疗保障基金结算清单介绍》。会上，焦老师就大家提出的问题进行答疑，得到了与会人员的一致好评。
问题一: 转科病人同时治疗了两个及两个以上的疾病，但主要诊断只有一个，只能入一个组，医院肯定是亏损的，如何解决？
焦老师
中国的诊疗模式延续了多年以来的按项目付费方式，因此病人一次住院，医院往往会同时解决多个学科的疾病。我们要明确一次住院的意义：对于某一个特定问题的治疗过程。
问题二： 择期手术后出现的并发症不能做主诊断，虽然说择期手术前有术前评估，若术后仍然出现了严重并发症，这种情况下怎么解释能让医院更容易接受。或者说二级一类的医院评估不充分情况下或者水平不足造成术后严重并发症的出现，若医院因为这种原因导致不接收患者或者推诿患者怎么办？
焦老师
随着DRG打包支付的落地，打包的费用中去除了因为质量问题带来的资源消耗，这就倒逼医疗机构走向高质量发展。医疗质量差的医院如果因质量问题多支出的费用都成为其治疗的成本。
再看另一种情况，术前做了充分评估，仍出现了严重并发症，那么这个情况需要具体讨论。在《医保结算清单填写规范》中提到：除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断，但是要做好临床循证医学的论证。
问题三： 医保结算清单应该由谁来填写？病案室应不应该参与？
焦老师
医保结算清单的填报工作应该由医保办牵头，病案室参与，通过院内MDT式管理来解决这个问题。根据国家医保局最近发布的DRG/DIP三年行动计划，2022-2025年国内所有的医疗机构都按照DRG/DIP支付，这个改革的影响一定是深远的，最终会影响到医疗机构的组织架构调整，在未来一定会有综合的部门来解决医保结算清单的填写上报问题。
问题四：医保结算清单的质控由谁负责？病案首页的编码在市发的DIP病种组中没有怎么办？医保结算清单中诊断编码需要根据DIP组中有的编码进行修改吗，还是和病案首页中的保持一致？
焦老师
质控问题各个部门分别各自负责，例如编码问题由编码人员负责，收费问题由财务人员负责。医保结算清单中诊断编码使用的是医保版本编码，病案首页中使用的是临床版本编码。
问题五： 每分值多少钱是事前知道？还是最后才知道
焦老师
一般来说，所在统筹地区会根据预算告知每病种分值多少钱，但是结算时会和事先告知的不一致。举个简单的例子，年初做预算时，按1亿的盘子1分值1元。所有医疗机构为了多拿到分多挣钱，就出现冲分的现象，年终结算时统筹区有2亿分，那么这个时候点值就变成了2分一块钱，也就是1分变成了5毛钱。
问题六： 病案首页和医保结算清单原则不一样，按道理医保结算应该按照结算清单修改，但是现实是上报的时候诊疗信息被设置成无法修改，怎么解决？
火树科技郑舟凯
火树科技已与多个推行结算清单的医院共同做过探讨，形成了一个核心的思想：医保结算清单应该作为独立的文书来管理。
清单源于病案首页，但是区别于病案首页，清单生成的初始数据是从HIS、电子病历、病案系统中采集到的。但是在生成之后，需要根据清单的填写规范，对诊断、手术等关键信息做修正。在全流程质检修改结束后，需要单独保存下来并上传医保局，这样既不用对原始病案首页进行修改，也可以应对之后的医保核查。
因此，火树科技在产品设计上围绕医保结算清单在院内管理流程，贯穿了从临床到清单的上传全过程。从临床实时质控、患者出院提交至病案室之前、病案室质控、医保办质控，最后提交至医保局还可实现清单提交后的反馈修改。这样就不会出现上报的时候无法修改的问题了。
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