上期，我们为大家介绍了病案填写中经常出现的九种错误类型，并用案例详细讲解了主诊断与主手术不匹配对入组的影响（点击了解案例详情）。
今天我们继续为大家介绍第二种错误类型：主要手术操作选择错误，以及遇见这种问题时该如何修正病案。
扫码进群交流病案知识
■ 案例详解
患者男性，19岁，因胃痛10天就诊，诊断为胃息肉，完善相关检查，行超声内镜下胃息肉切除后好转离院，住院时间为4天。医生填写病案首页如下：
■ 案例剖析
在这个病例中，主要手术操作选择错误。我们从国家的两个政策文件中来看相关规范：
根据国家卫健委2016年发布的《住院病案首页数据填写质量规范》第二十二条：
“既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写；仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。”
根据国家医保局2021年发布的《医疗保障基金结算清单填写规范》中手术和操作填报要求：
“2.填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作；3.填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。4.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。”
虽然“超声内镜下胃检查”和“内镜下胃息肉切除术”都与主要诊断相关且都为操作，但是“超声内镜下胃检查”是诊断性操作，而“内镜下胃息肉切除术”是治疗性操作，治疗性操作优先于诊断性操作，所以我们应该选择“内镜下胃息肉切除术”为主要手术操作，“超声内镜下胃检查”是其他手术操作。正确填法如下：
填写错误对于结算的影响是什么呢？
如果选择“超声内镜下胃检查44.1301”为主要手术操作，那么就无法进入外科或操作组，会进入GZ1 （其他消化系统诊断 ）组，权重为0.6，某地三级医院支付标准为7327.07元；
而如果选择“内镜下胃息肉切除术：43.4105”，则会进入 GK1 （消化系统其他内镜治疗操作）组，权重为1.2，某地三级医院支付标准为14355.66元，GZ1和GK1支付标准相差1倍。
也就是说，只因为填写首页的顺序不对，获得的支付标准就相差了1倍。
那么，为什么会有这种情况发生呢？又该怎么避免呢？
一是医生对病案首页数据质量的重视度不够。在DRG支付下，医院管理者一定要强化医务工作者对病案首页和结算清单数据质量的重视，并采用信息化手段对数据质量进行质控管理；
二是医生对手术操作填写的规则不清楚，导致填错，这种情况需要加强手术操作填写培训和学习，并定期进行考核；
三是患者治疗复杂，主要手术选择存在困难，这种情况下需要与编码老师沟通获得帮助；
最后，填写习惯纠正困难，以往填写都是按照手术操作的发生时间来，现在需要统观患者的整个治疗过程来按规则填写，医生难免不适应，会造成疏忽，此时若有系统能根据诊疗信息进行提示会有所帮助。
■ 案例小结
最后，小结一下，主要手术操作在选择时大体规则为：
1）必须是与主要诊断对应的主要治疗方式；
2）如果与主要诊断对应的治疗方式有多个，那么按照“手术（包含介入手术）＞有创的治疗性操作＞无创的治疗性操作＞诊断性操作”的优先顺序来进行选择。
学以致用
经过这次分享，相信大家都有所收获，我们准备了一个小的练习，欢迎大家尝试。
案例：患者男性，72岁，因外力撞击造成多处骨折，入院后仅对桡骨骨折进行切开复位钢板内固定，诊断和手术填写如下，请找出填写不当的地方，并在社群展开交流，如果能说明怎么改更好啦，本次答案将在社群中发出，我们会为回答正确的老师送上精心准备的资料包，敬请期待~
■ 上期答案回顾
案例剖析：《住院病案首页填写规范》第十五条 “多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。”患者多发骨折，尺骨为主要治疗，故选择“尺骨骨折”为主要诊断。
扫码进群交流答疑
火树病案/结算清单质控规则团队研发行业首创的DRG关联算法，与上百家医院进行共创迭代，在资深编码团队的日常维护下，形成了基本信息质控、专家知识库质控、大数据质控规则为主的服务于临床、病案、医保三级管理的质控规则。
联系客服
